مروری بر بیماریهای کودکان

[Himmler 22,171]

با مطالعه گزارشات پزشکی چنين بنظر ميرسد که هيپرگليسمی نوزادان بدرستی شناخته نشده و در اکثر موارد علائم برای مدت چندين روز وجود داشته تا تشخيص داده شده است اين تاخير مسلما در مرگ فوت شدگان تاثير داشته است و در سه مورد از فوت شدگان ترومبوز مشاهده شده که از عوارض دزئيدراتاسيون شديد بوده است. مصرف زياده از حد انسولين در بعضی موارد باعث هيپوگليسمی شديد شده و احتمالا سبب مرگ شده است. در دو مورد نيز که دچار عقب افتادگی عقلانی هستند علت آن احتمالا هيپوگليسمی بوده است (12). در دو مورد در مرحله رهيدراتاسيون تشنج مشاهده شده که بعلت بکار بردن محلول های هيپوتونيک بوده است.

 

خلاصه :

يک مورد ديابت گذران نوزادان که بيمار قبل از بروز هيپر گليسمی دچار هيپو گليسمی بوده است گزارش شد.ديابت گذران نوزادان عبارت از يک سندرم ديابتی است که معمولا در شير خواران کمتر از 6 هفته پيدا ميشود و اين نوزادان معمولا وزنشان در موقع تولد برای طول مدت حاملگی کم است . احتمال بروز هيپو گليسمی در روزهای اول تولد نزد اين بيماران بيشتر است . علائم مشخص اين بيماری دزئيدراتاسيون توام پولی اوری گليکوزوری و هيپر گليسمی شديد است . اين بيماران معمولا وزنشان اضافه نميشود . استنوری در صورتی که وجود داشته باشد خفيف است در حالی که ممکن است استنونمی وجود داشته باشد که اين يک کيفيت وابسته به سن است. اين بيماران به انسولين حساس بوده و معمولا مقاديری در حدود 3-1 واحد به ازاء هر کيلو گرم وزن روزانه کافی است . علت اين سندرم نامشخص است

[Himmler 22,171]

(Central Nervous System ) عفونت های سيستم اعصاب مركزی

 

عفونت حاد سيستم اعصاب مركزی شايع ترين علت تب همراه با علا،م و نشانه هاي بيماري سيستم اعصاب مركزي در اطفال است . عفونت ممكن است توسط ميكروب ها - عوامل ويروسي - قارچي و انگلي ايجاد گردد . پاتوژن ها تحت تاثير سن و وضعيت ايمني ميزبان و اپيدميولوژي عامل پاتوژن قرار ميگيرند . مهمترين عامل عفونت هاي سيستم عصبي مركزي عوامل ويرال و در درجه بعد عفونت هاي ميكروبي نهايت عفونت هاي قارچي و انگلي هم ميتوانند تاثير گذار باشند ندرتا عوامل و گونه هاي ميكوپلاسما هم قادر به ايجاد عفونت سيستم اعصاب مركزي ميباشند . بدون در نظر گرفتن عامل بيماري اكثر مبتلايان به عفونت هاي حاد سيستم اعصاب مركزي علائمي مشابه و غير اختصاصي خواهند داشت علائم غير اختصاصي شايع عبارتند از : تب - سر درد - تهوع و استفراغ - بي اشتهائي - بي قراري و تحريك پذيري .علاوه بر علائم غير اختصاصي فوق علائم و نشانه هاي تا اندازه اي اختصاصي مربوط به سيستم اعصاب مركزي شامل : فتوفوبي - سفتي و درد ناحيه گردن - استوپر و كما و تشنج و علائم عصبي موضعي كه ظن طبيب ميتواند با علائم غير اختصاصي و اختصاصي بطرف بيماري و تشخيص آن موثر باشد .

[Himmler 22,171]

عفونت هاي سيستم اعصاب مركزي ممكن است به دو فرم منتشر و موضعي تظاهر كند

 

فرم منتشر :

مننژيت گرفتاري اوليه مننژ و آنسفاليت گرفتاري پارانشيم مغز نمونه هائي از عفونت منتشر هستند كه در صورت گرفتاري هر دو قسمت مننژ و پارانشيم مغز بنام مننگو آنسفاليت گفته ميشود .

 

فرم موضعي :

مثل آبسه مغز كه با تظاهرات نورولوژيك بسته به محل آبسه مشخص ميشود.

 

تشخيص عفونت هاي سيستم اعصاب مركزي توجه با تاريخچه و علائم اختصاصي و غير اختصاصي و ظن طبيب و علائم آزمايشگاهي و بزل مايع نخاع ميباشد .

[Himmler 22,171]

مننژيت باكتريال مننژيت باكتريال بالقوه عفونت حاد كشنده است كه بعلت عوامل ميكروبي مختلف ايجاد ميشود سابقامرگ ومير در اطفال وشيرخواران نسبتا بالا ولي درحال حاضر با پيششرفت هائي كه در تشخيص ودرمان حاصل شده به كمتراز 2-5 درصد كاهش يافته است ولي متاسفانه هنوز مرگ ومير در نوزادان به 30 درصد ميرسد وكاهش شنوائي وعوارض شنوائي وعوارض نورولوژيك در 3/1 آنها كه زنده ميمانندايجاد ميشود . عوامل ضد ميكروبي در دوره بيماري وپپيش آگهي عميقا تاثير دارد . با پيشرفت تكنولوژي وانتي بيوتيك هاي بتا لاكتاماز نيز در يهيودي كمك خواهد كرد .در دهه اخير ظن طبييب وافزايش تشخيص ودرمان به موقع وپيشگيري تاثير بسزائي داشته است وباوكسيناسيون هموفيلوس انفلوآنزه تيپ ب شيوع مننژيت باكتريال كاهش يافته است واز طرفي ديگرمقاومت ميكروبي نسبت به پنوموكوك و اپيدمي هاي مننگوكوك در كشورهاي در حال توسعه مشكلاتي را بدنبال دارد

[Himmler 22,171]

اتيولوژی

 

در دو ماه اول تولد : باكتري هائي كه ايجاد مننژيت مينمايند نشانگر فلور ميكروبي مادر ميباشد كه عبارتند از : استرپتوكوك گروه B باسيل هاي گرام منفي -اي كولاي و ساير گرم منفي ها - ليستريا منوسيتوژن و آنتروكوك Enterococci.

در شيرخوران و كودكان دو ماهه تا پنجساله : استرپتوكوك پنومونيه - نيسريامننژيتيديس و هموفيلوس آنفلوانزه تيپ b ( واكسيناسيون كنژوگه بر عليه هموفيلوس آنفلوانزه تيپ b بشدت مننژيت ناشي از آن كاهش يافته است و در كشورهائي كه واكسيناسيون انجام ميگردد مننژيت ناشي از هموفيلوس آنفلوانزه تيپ b در سنين 25 سالگي افزايش يافته است ). بيشترين ريسك مننژيت باكتريال درسنين بين 6ماه -12 ماه ميباشد.

در كودكان بالاتر از 5 سال: استرپتوكوك پنومونيه و نيسريا مننژيتيديس N. Meningitidis Streptococcus Pneumoniae

 

در كودكان با نقص ايمني وكودكاني كه اقدامات نورو سرژيكال انجام شده : گونه هاي استافيلوكوك-گرم منفي ها و پسودومونس ائروژينوزا از مهمترين عوامل ميباشد .قبل از واكسيناسيون روتين بر عليه هموفيلوس آنفلوانزه تيپb تقريبا 65% موارد را تشكيل ميداد و بقيه موارد نيسريا مننژيتيديس و استرپتوكوك پنومونيه بود

[Himmler 22,171]

عوامل خطرساز High risk غير اختصاصي عبارتند از :

• تضعيف پاسخ ايمني نسبت به پاتوژن هاي خاص
  
  
• كلونيزاسيون اخير با باكتري هاي پاتوژن
  
  
• تماس نزديك در خانه - مركز مراقبت هاي روزانه - مدارس و سربازخانه ها
  
  
• ازدحام جمعيت
  
  
• فقر اقتصادي
  
  
• نژاد سياه
  
  
• جنس مذكر
  
  
• عدم تغذيه با شير مادر
  
  
• عيوب سيستم كمپليمان ( 9C - 5C ) با عفونت هاي مكرر مننگوكوكي * نقص سيستم پروپردين properdin با افزايش خطر بيماري مننگوكوكي كشنده همراه است .
  
  
• اختلال در عملكرد طحال ( آنمي داسي شكل ) يا عدم وجود طحال بعلت ضربه - عوامل ارثي - هوچكين احتمال افزايش مننژيت هموفيلوس آنفلوانزه و پنوموكوك و بندرت مننگوكوك را خواهد داشت .
  
  
• عيوب لنفوسيت T مادر زادي يا اكتسابي بدليل شيمي درماني و بدخيمي ها و ايدز با افزايش احتمالي عفونت سيستم عصبي مركزي ناشي از ليستريامنوسيتوژن همراه است .
  
  
• نشت ( Leak ) مادرزادي يا اكتسابي مايع مغزي نخاعي با افزايش خطر مننژيت پنوموكوكي همراه است .
  
  
• سينوس هاي پوستي لمبوساكرال و مننگومييلوسل با مننژيت استافيلوكوكي و باكتري هاي گرم منفي ارتباط دارند .
  
  
• ضربه هاي نافذ مغزي و عفونت هاي شنت مايع مغزي نخاعي خطر ابتلا به مننژيت استافيلوكوكي بخصوص گونه هاي كواگولاز منفي و ساير باكتري هاي پوستي را ميدهد.
  
  

[Himmler 22,171]

استرپتوكوك پنومونيه (Streptococcus Pneumoniae )

استرپتوكوك پنومونيه ديپلوكوك گرام مثبت و تقريبا با 90 سروتيپ پليساكاريد كپسول دار است وسروتيپ هاي 4و B 6 و V 9و 14 و C 18 و F 19 وF23 علت مهمترين عفونت پنوموكوكي مهاجم Invasive است وسروتيپ هاي A 19 و 14 و V 9 و B 6 و F 19 و F 23 بيشتر مقاوم به پنيسيلينResistance هستند .

پنوموكوك در حلق بسياري از افراد وجود دارد وانتقال شخص به شخص وبا ترشحات تنفسي است . عفونت هاي .يروسي دستگاه تنفسي فوقاني از فاكتور هاي مساعد كننده عفونت پنوموكوكي است . عفونت بيشتر در شيرخواران وكودكان شايع است ودر كسانيكه ضعف ايمني مادرزادي يا اكتسابي مثل ايدز دارند يا در كساني كه اختلال عملي طحال دارند مثل سيكل سل - نداشتن طحال مادرزادي يا بعد از جراحي و سندروم نفروتيك ونارسائي كليه وپيوند اعضا- ديابت مليتوس بيماري ريوي مزمن يا نارسائي حاد قلب بيماران با نشت ( Leak ) مايع مغزي نخاعي بعلت مالفور ماسيون مادرزادي يا شكستگي جمجمه يا اقدامات نوروسرژري ممكن است مننژيت باكتريال عود كننده را سبب گردد.

مرگ ومير در موارد مننژيت پنو موكوكي بالا است 15% عفونت پنوموكوكي درزمستانبيشتر شايع است دوره واگيري بيماري مشخص نيست احتمالا كمتر از 24 ساعت بعد از درمان با آنتي بيوتيك .

دوره كمون 1-3 روز است شيوع مننژيت پنوموكوكي 1-3 در هر 100 هزار نفر است .

[Himmler 22,171]

نيسريا مننژيتيديس ( Neisseria Meningitidis )

نيسريا مننژيتيديس ديپلوكوك هاي گرم منفي با 13 سروگروپ كه 8 سروگروپ پاتوژن شاملA و B و C و X و Y و Z , 135 - W , L و سروتيپ هايA وB و C وY و135- W بيشتر بيماري سيستميك ايجاد مي كند و سروگروپ هاي A وB وC تقريبا90 درصد را تشكيل ميدهد ودر غياب اپيدمي ها گروپ B و نوع A و گاهيC مسئول اپيدمي هااست انتقال شخص به شخص و از راه ترشحات تنفسي است واز زماني كه واكسيناسيون هموفيلوس انفلوآ نزه انجام شده يكي از دو علت مهم مننژيت باكتريال دركودكان ميباشد.

بيماري بيشتر در كودكان كمتر از 5 سال وباشيوع بين 6-12 ماه ودرپسر ها شيع بيشتر ودرزمستان وبهار شيوع زيادتري را دارد .وعوامل خطرساز ضعف ايمني -اختلال در عملكرد طحال يا عدم وجود طحال -عيوب سيستم كمپلمان ( 9C- 5C ) ونقص سيستم پروپردين ميباشد. بيماري تا 24 ساعت بعد از درمان با آنتي بيوتيك قابل سرات است . دوره كمون 1-10 روز وعالبا كمتراز 4 روز است .شيع در كودكان 1-23 ماه4.5 در 100 هزار ومرگ ومير 8 درصد .خطر بيماري در تماس هاي فاميلي 1% واين 1000 برابر ميزان شيوع جمعييت عمومي است ودر مراكز مراقبت هاي روزانه 1در 1000 است .

هموفيلوس آنفلوآنزه تيپHaemophylus Influenzae Type b هموفيلوس آنفلوآنزه كو كو باسيل گرم منفي است انتقال شخص به شخص است وبا ترشحات تنفسي است قبل از واكسيناسيون شايع ترين علت مننژيت باكتريال يود وشيوع سني 3 ماه تا 3 سال بيشتر در پسر ها شايع است ودرمناطق پر جمعييت شيوع بيشتري دارد . درضعف ايمني -عدم وجود طحال -اختلالا ت آناتوميك از عوامل مساعد كننده بشمار ميرود12B - HLA , 40 HLBW وفاكتور هاي ژنتيك هم از فاكتور هاي خطر ساز ذكر شده است.

[Himmler 22,171]

پاتولوژی

اگزوداي مننژ با ضخامت متفاوت دراطراف وريد هاي مغزي - سطح مغز ومخچه در شيار سيلوين وسيسترن هاي بازال ونخاع شوكي منتشر شده است ووانتريكوليت همراه با باكتري وسلول هاي التهابي درمايع وانتريكولي وافيوژن ساب دورال وبندرت آمپييم ميتواند روي دهد ان*****اسيون التهابي دور عروقي ديده ميشود تغييرات عروقي وپارانشيمي مغزي با ارتشاح پلي مورفونوكلئر به نواحي زير آنتيماي شريان ها ووريد هاي كوچك وسلوليت وترمبوز وريد هاي كورتيكال وانسداد سينوس هاي وريدي بزرگ آرتريت نكروزان كه به خونريزي ساب اركنوئيد منتهي ميشود . ضايعات كورتكس مغزي ايجاد سكل هاي نورولوژيك مننژيت ميشود كه نتيجه انفلا ماسيون عصب-ادم مغزي -افزايش فشار داخل جمجمه ICP -تغييرات عروقي مغزي هيپوگليكوراشيا Hypoglycorrhachia( كاهش قند مايع نخاع ) و اسيدوز ميشود. انفلاماسيون عصب علائم ونشانه هاي مننژ ميدهد كري واختلالات وستيبولر شايع تر است ابتلائ عصب بينائي ممكن است اجاد شود هرني ترانس تنتوريال ممكن است علت فشار عصب باشد.

ادم مغزي نتيجه پروسس هاي وزوژنيك انترسيسيل وسيتوتوكسيك است ادم وزوژنيك Barrier - Brain - Blood افزايش نفوذ پذيري سد خوني مغزي واز دست دادن مايع غني از آلبومين است.ادم انترسيسيل با كاهش جذب مجدد مايع نخاع مثل پروتئن -لكوسيت بروز ميكند كه باعث افزايش آب وسديم داخل سلولي وكاهش پتاسيم داخل سلولي ميشود .افزايش فشار داخل جمجمه اغلب بيش از 300 مليمتر اب است هيپوكسي وايسكمي در نتيجه كاهش پرفوزيون ايجاد ميشود . ترشح نا بجاي هورمون آنتي ديورتيك SIADH باعث احتباس اب وافزايش فشارداخل مغزي ميگردد.

هيدروسفالي عارضه غير شايع و حاد مننژيت است كه بيشتر بصورت هيدروسفالي ارتباطي بدليل ضخيم شدگي ناشي از چسبندگي ويلوس هاي آراكنوئيددور سيسترن هاي بازال مغز خود را نشان خواهدداد وهيدروسفالي انسدادي ممكن است نتيجه فيبروز و گليوز راكتيو سوراخ لوشكا وماژندي باشد .هيپوگليكورراشياواسيدوز نتيجه افزايش مصرف گلوكوز وكاهش انتقال گلوكوز در پلكسوس كوروئيد ملتهب ميباشد وافزايش مصرف گلوكوز باعث افزايش ايجاد لاكتات وبطور ثانوي باعث هيپوكسي مي گردد.

افزايش پروتئين مايع نخاع تا حدي به افزايش نفوذ پذيري عرق سد خوني مغزي واز دست دادن مايع غني از آ لبومين توسط عروقي كه از فضاي ساب دورال عبور ميكند وابسته است.

[Himmler 22,171]

پاتوژنز

مننژيت باكتريال اكثرا بدليل انتشار خوني ميكرواورگانيسم از كانون عفوني دور مي باشد باكتريمي اغلب همراه يا پيش از آن وجود دارد كلونيزاسيون باكتريائي بوسيله ميكرواورگانيسم هاي مهاجم در نازوفارنكس منبع معمول باكتريمي ميباشد بيماري ويروسي قبلي يا همزمان در دستگاه تنفسي فوقاني ميتواند بيماريزائي باكتري هاي مولد مننژيت را افزايش دهد نيسريا مننژيتيديس وهموفيلوسآنفلوآنزه توسط پرز به رسپتور هاي سلول هاي سيستم مخاطي اپي تليوم متصل ميشود بعد از اتصال سد مخاطي را تخريب نمودهوارد جريان خون ميشود مننگوكوك بدنبال بلع توسط سلولهاي اپيتليال درداخل واكوئل فاگوسيتيك در سطح مخاطي ميگذرد.

راه ورود باكتري ها به مايع مغزي نخاعي از طريق شبكه كوروئيد بطن هاي طرفي ومننژ ها است سپس باكتري ها به مايع مغزي نخاعي خارج مغزي وفضاي ساب اركنوئيد راه يافته و بدليل غلضت نا كافي كمپلمان و آنتي بادي جهت محدود كردن باكتري ها بطور سريع تكثير مي يابند سپس فاكتور هاي كموتاكتيك سبب ايجاد پاسخ التهابي موضعي مي شوند كه با ارتشاح سلولي پلي مورفونوكلئر مشخص مي گردد وجود ليپوساكاريد هاي ديواره سلولي باكتري ( آندوتوكسين ) گرم منفي واجزائ ديواره سلولي پنوموكوك سبب تحريك پاسخ التهابي شديديا توليد موضعي فاكتور نكروز تومور - اينتر لوكين 1 و پروستاگلاندين اي وساير واسطه هاي التهابي مي شوند وتا زمان محو شدن باكتري از مايع مغزي نخاعي التهاب شديد با واسطه سيتوكين ادامه مي يابد در بعضي موارد مننژيت ممكن است مستقيمااز تهاجم باكتري ها از كانون هاي مجاور سينوس هاي پارانازال -گوش مياني -ماستوئيد -سلوليت اوربيت -استئوميليت جمجمه باشد .

ضربه شديد به جمجمه و شكستگي هاي جمجمه يا رينوره مايع مغزي نخاعي ممكن است سبب مننژيت بخصوص با عامل استرپتوكوك پنومونيه گردد مستقيما ممكن است باكتري به مايع مغزي نخاعي بطور مادرزادي از طريق سينوس هاي درموئيد يا مننگوميلوسل ويا اقدامات نوروسرژريNeuro Surgical Procedures مثل شنت يا زخم هاي نافذ ويا از كانون هاي اطراف مننژ چركي انتشار يابد . شيرخواران با بيماري هاي زمينه ئي مثل بدخيمي ها وآنمي سيكل سل وآگا ماگلوبينمي ونقص كمپلمان وايدز از عوامل مساعدكننده مننژيت با عوامل شايع وغير شايع مي باشد .

همچنين مننژيت مي تواند با سوختگي شديد وجود كاتتر درمحل يا آلودگي تجهيزات همراه باشد

[Himmler 22,171]

تضاهرات بالينی

مننژيت باكتريال ممكن است بصورت تدريجي در ظرف چند روز ويا بصورت برق آسا در ظرف مدت چند ساعت شروع گردد . كه در نوع برق آسا با ادم شديد مغزي كه گاهي بطرف هرني مغزي پيش ميرود همراه است علائم مننژيت بستگي به سن دارد درنوزادان اغلب بصرت علائم سپتي سمي ودر شيرخواران بصورت علائم غير اختصاصي بروز ميكند ودر كودكان علائم كلاسيك مننژيت تظاهر مي كند . تب تقريبا در 80% و حتي ممكن استتا 90% -95% موارد وجود داشته باشد .

نشانه ها ي مننژيت در تابلو يك خلاصه شده است شامل :

در شيرخواران :

تب -هيپوترمي - لتارژي - ديسترس تنفسي - زردي - استفراغ - اسهال - خوب شير نخوردن - بيقراري - تحريك پذيري - كاهش تونيسيته عضلات - فونتانل برجسته و تشنج

در كودكان :

تب - لرز - فوتوفوبي - بي اشتهائي - كنفوزيون - تغييرات هوشياري - كما - فلج عصب كرانيال- نشانه هاي تنفسي فوقاني - پتشي و راش هاي پورپوريك - ميالژي - آرترالژي - سفتي گردن - سردرد - حالت تهوع و استفراغ - بي حالي - بيقراري - لتارژي - آتاكسي - هيپرستزي - درد ناحيه پشت - تشنج و علامت كرنيك و بردوزنسكي بطور كلي سردرد - بيقراري - كنفوزيون Confusion هيپراستزي Hyperesthesia- فتوفوبي - سفتي گردن و تشنج از علائم برجسته مننژيت باكتريال است - سفتي گردن ممكن است دير تر ظاهر شود .تشنج در 30% موارد قبل يا در حين مننژيت ايجاد ميشود و در 20% موارد ممكن است تشنج قبل از بستري شدن بيمار رخ دهد . تشنج اگر 4 روز بعد از شروع بيماري ايجاد شود نشانگر پيش آگهي بد است.

[Himmler 22,171]

فونتانل برجسته در 30% موارد وجود دارد . دربچه هاي بزرگتر سردرد علامت خوبي است كه بهمراه تغييرات منتال هيپرتانسيون وبراديكاردي در اثر افزايش فشارداخل جمجمه - در 15 درصد موارد در حالت نيمه كما يا كما كه بيشتر در مننژيت هاي با عامل مننگوكوك يا پنوموكوك ديده ميشود .

ادم پاپي نادر است اما اگر وجود داشته باشد بايد از نظر آبسه مغزي -آمپيم ساب دورال وانسداد سينوس هاي وريدي بايد بررسي نمود .

ضايعات اعصاب كرانيال گذرا يا دائم ممكن است بعلت كري - اختلالات وستيبولر - آتاكسي - پاراليزي عصب فاسيال باشد علائم نورولوژيك فوكال ممكن است در 10-20 درصد مننژيت هاي باكتريال ودر 15- 30 درصد كودكان با مننژيت پنوموكوكي ديده شود .مهمترين علامت سفتي گردن بهمراه علامت كرنيك وقتي بيمار به پشت خوابيده وساق ها تا 90 درجه روي لگن خم گردد زانو ها خم ميشود .علامت ديگر علامت بردوزنسكي است وقتي كه گردن روي بدن خميده ميشود وبيمار در حالت به پشت خوابيده ساق ها خم مي شود ودر 50 درصد موارد ممكن است ديده نشود مخصوصا زماني كه قبلا آنتي بيوتيك مصرف شده باشد. وقتي كه بيماري پيشرفت مي كند سفتي گردن افزايش يافته وبعلت اسپاسم عضلات گردن بيماران وضعييت اپيس تو تو نو س پيدا مي كنند .علائم ونشانه هاي ديگر ساب دورال افيوژن كه در 50 درصد حالات ديده ميشود كه ممكن است اسيمتو ماتيك باشدوفقط با اندازه گيري دور سر روزانه بصورت افزايش آن وترانس ايلوميناسيون واستفراغ وتشنج وفونتانل برجسته وعلائم نورولوژي موضعي وتب مقاوم مشخص مي شود .ضايعات پورپورا يا پتشي معمولا بهمراه مننژيت مننگوكوكي ديده مي شود اگرچه ممكن است در مننژيت هموفيلوس آنفلوآنزه هم

باشد وراش در مننژيت پنوموكوكي ندرتا ديده ميشود بثورات خونريزي دهنده متعدد بهمراه مراحل شوك پاتوگونومونيك مننگوكوكسمي مي باشد (سندرم واتر هاوس فريدريك سنFriderichsen - house - ter Wa ابتلائ مفاصل آرتريت وآرترالژي در مننژيت مننگوكوكي وهمچنين در هموفيلوس آنفلوآنزه ديده مي شود .در صورت اوتيت يا سابقه ضربه به سر -شكستگي جمجمه مننژيت پنوموكوكي بيشتر شايع است .

بعلت اينكه شيوع مننژيت در سنين 6-12 ماه لازم است هر تب بدون علت در شيرخواران از نظر مننژيت مشكوك شد وباي تشخيص اقدامات لا زم انجام داد .

[Himmler 22,171]

تشخيص : تشخيص مننژيت باكتريال نميتواند بر مبناي علائم ونشانه ها با شد وعلائم كلاسيك مننژيت هم يا خفيف است ويا ممكن است وجود نداشته باشد وممكن است بعلت مننژيسم باشد مثل مننژيت آسپتيك. مهم ترين راه تشخيص مننژيت باكتريال بزل مايع نخاع( Lumbar Puncture ) است

انديكاسيون بزل مايع نخاع LP

انجام با متد صحيح پونكسيون مايع نخاع نسبتا بي ضرر است مع الو صف با وجود بي خطر بودن بدون جهت نبايد انجام گيرد هر وقت پزشك شك به مننژيت نمايد پونكسيون مايع نخاع بايد انجام شود وتشخيص زودرس ومتعاقب آن درمان صحيح اثرات خوبي در بر خواهد داشت .انجام پونكسيون با وجود حاصل غالبا نرمال بر انجام ندادن آن واز دست دادن تشخيص زودرس مننژيت ترجيح دارد.

در بسياري از موارد بخصوص در شيرخواران تب وتشنج ممكن است تنها علامت مننژيت باشد و بهمين لحاظ ارتباط دادن تب وتشنج بدون عارضه خطرناك است . در شيرخواران بالاتر از 2 سال مهارت هنر پزشك است كه تب وتشنج را از مننژيت باكتريال تشخيص افتراغي داده وتصميم بجا بگيرد مع الوصف انجام احتياط اميز و عاقلانه پونكسيون در هر شيرخوار وكودك با تب وتشنج كه نميتوان مننژيت را تشخيص افتراقي داد لازمست .

در كودكاني كه كشت خون مثبت دارندولي علائم مننژيت ندارند وتب ادامه دارد پونكسيون ضرورت دارد.

[Himmler 22,171]

كنترانديكاسيون پونكسيون مايع نخاع فوري

1- وجود علائم دال بر افزايش فشار داخل جمجمه ( غير از برجستگي فونتانل ) مثل ادم

2- وچود اختلال در سيستم قلب و عروق كه نياز به اقدامات سريع احياء جهت شوك دارد

3 - بيمارانيكه در موقع وضعيت دادن براي پونكسيون دچاراختلال درعملكرد سيستم قلب وعروق ميشوند

4- عفونت پوست محل انجام پونكسيون مايع نخاع.

5- ترومبوسيتوپني .

درصورت وجود علائم فوق كه اجبارا انجام پونكسيون بايد به تاخير افتد انتي بيوتيك مناسب بايد هرچه سريعتر شروع گردد و ct اسكن مغزي يا mri قبل از انجام پونكسيون جهت بررسي ابسه مغزي وادم ژنراليزه مغزي بايد انجام گيرد كه دراينگونه موارد خطر هرني زياد خواهد بودوپس از درمان افزايش فشار داخل جمجمه وردابسه مغزي پونسيون صورت پذيرد در اينطور موارد بهتر است از سوزن نازك وبه آهستگي وبا حجم كم مايع نخاع براي تشخيص انجام داد .

روش پونكسيون مايع نخاع : بطور معمول درحالت خوابيده به پهلو وخم شده وبا رعايت كامل استريليزاسيون وشستو شوي دست ها وبكار بردن دستكش وگان وماسك وضدعفوني محل پونكسيون صورت مي گيرد . سوزن ماندرن دار درفضاي بين مهره هاي 4 l و 3l يا 5l و 4l داخل وپس از ورود به فضاي ساب اركنوئيد به بيمار قدري تغيير وضعييت داده و اكستانسيون داده ميشود تا فشار مايع داخل مغزي نخاعي اندازه گيري شود اگر فشار بالا باشد فقط مقادير كم جهت ازمايش گرفته مي شود .

[Himmler 22,171]

اختصاصات مايع نخاع در مننژيت باكتريال :

1- منظره كدر .

2- افزايش سلول با ارجحيت پولي مورفونوكلئر.

3-كاهش قند نسبت به قند خون .

4- افزايش پروتئين .

5- اسمير وكشت مثبت ميكرو اورگانيسم .

6- افزايش فشار مايع نخاع .

نشانه هاي طبيعي وغير طبيعي مايع نخاع در سنين اطفال با يا بدون مننژيت باكتريال شرح داده شده است .

[Himmler 22,171]

درمان : در بيماري كه احتمال مننژيت باكتريال وجود دارد يك اورژانس پزشكي است و هرچه سريع تر درمان بايد آغاز گردد درمان بايد مبتني بر اقدامات زير باشد :

1- انتخاب آنتي بيوتيك مناسب .

2- تنظيم آب والكتروليت .

3- كنترل قلب وعروق .

4-كنترل فشار داخل جمجمه .

5- درمان تشنج .

6- رول استيروئيد را بايد در نظر داشت .

انتخاب اوليه آنتي بيوتيك در درمان مننژيت باكتريال بايد بر اساس حساسيت آنتي بيوتيك باشد . استرپتوكوك پنومونيه در اكثر جاها تا 25-50 % نسبت به پنيسيلين مقاوم شده اند و مقاومت نسبت به سفوتاكسيم و سفترياكسون هم 5-10 % ميباشد بيشتر گونه هاي مننگوكوك به پني سيلين وسفالوسپورين ها حساس مي باشند و30-40 % هموفيلوس آنفلوآنزه توليد كننده بتا لاكتاماز وبنا براين مقاوم به آمپي سيلين ميباشند لذا بهتر است يكي از سفالوسپورين هاي نسل سوم سفترياكسون يا سفوتاكسيم باضافه وانكومايسين تجويز گردد.سفوتاكسيم 200 ميلي كرم بازائ هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت در4 دروز وسفترياكسون 100ميلي گرم پر كيلو در24ساعت هر 12 ساعت در2 دوز و وانكوماسين 60 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت در 4 دوز و يا كلرامفنيكل 100 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت هر 6 ساعت ودر موارد نقص ايمني سفتازيديم ويك آمينو گليكوزيد بكار ب

[Himmler 22,171]

مدت درمان :مدت درمان با آنتي بيوتيك در مننژيت استرپتوكوك پنومونيه بدون عارضه 10-14 روز تركيب سفوتاكسيم يا سفترياكسون باضافه وانكومايسين ميباشد ساير تركيباتي كه ميتوان تجويز نمود مروپنم Meropenem وكلرامفنيكل ميباشد .

در مننژيت مننگوكوكي مدت درمان 5-7 روز درمان انتخابي پني سيلين با دوز بالا وهر 4-6 ساعت سفترياكسون وسفوتاكسيم نيز ميتوان تجويز نمود درصرت آلرژي كلرامفنيكل بكار ميرود.

درمننژيت هموفيلوس آنفلوآنزه بدون عارضه 7-10 روز درصورت عوارض بيش از 10 روز ميباشد درمان با سفترياكسون يا سفوتاكسيم يا آمپي سيلين با كلرامفنيكل ميباشد

پونكسيون مجدد بطور روتين در مننژيت باكتريال لازم نميباشد .

[Himmler 22,171]

كورتيكوستيروئيد ها : گزارشاتي از سال 1988 در مورد مصرف استيروئيد درمننژيت باكتريال داده شد ومطالعات متعدد در كشورهاي مختلف منجمله ايران ( سلطانزاده م ح 1379-2000 ) انجام ودر ابتدا توصيه براين بود كه قبل از شروع درمان آنتي بيوتيكي ويا همزمان باشروع آنتي بيوتيك 15/ . ميلي كرم پر كيلو پر دوز در 4 دوز به مدت 2 روز واخيرا 4 / . ميلي گرم پر كيلو پر دوز هر 12 ساعت به مدت 2 روز در كاهش عوارض عصبي بخصوص شنوائي موثر ميدانند كه در شيرخواران كمتر از 6 هفته توصيه نميشود .

مراقبت هاي حمايتي : اكسيژن كافي -پيشگيري از هيپوگليسمي وهيپوناترمي - درمان تشنج ومراقبت درافزايش فشارداخل چمچمه از اقدامات حمايتي مي باشد . شيرخواران وكودكان از نظر سطح هوشياري -بررسي پاپي وقلب وتنفس وفشار مغزي بايد مانيتورينگ شوند دور سر هر روز اندازه گيري وثبت شود نبض وفشارخون وتنفس سريعا بايد كنترول گردند . Cbc , bun سديم وپتاسيم وسطح بيكربنات وفاكتور هاي انعقادي چك شود مايعات داخل وريدي تا اثبات عدم وجود siadh بايد به 3/2 تا نصف كاهش يابد. درصورت ادم مغز مانيتول 1-5/ . گرم پر كيلو واخيرا گليسيرول توصيه شده است درصورت تشنج ديازپام يا لورازپام وريدي وفنيتوئين با دوز اوليه 15-20 ميلي گرم پر كيلو وسپس 5ميلي گرم پر كيلو پر دوز نسبت به فنوباربيتال ترجيح دارد .

[Himmler 22,171]

عوارض : عوارض مننژيت باكتريال ممكن است درابتداي بيماري يا قبل از تشخيص بيماري ويا چند روز بعد از شروع درمان ايجاد شود .تظاهرات سيستميك عروقي ممكن است بروزكند درروز اول بستري در بيمارستان كلابس عروقي محيطي از عوارض شديد بيماري است .وبيشتر درمننگوكوكسمي شايع است ولي پانجام نشود بطرف مرگ پيش ميرود .ودراواخر DIC ممكن است تظاهر كند . Disseminated Intravascular Coagulation گانگرن اندام ها در مننژيت مننگوكوكي برق آسا ممكن است بروز كند حتي باوجود درمان سريع كه ميتواند مربوط به آندوتوكسين باشد .ممكن است دربعضي از بيماران سنندرم SIADH يا ترشح نامناسب هورمون آنتي ديورتيك روي دهد .كه احتياج به محدوديت مايعات مي باشد. ابته اخيرا هم درتحقيقات كلينيكي پيشنهاد افزايش ADH سرم داده اند ومصرف مايعات زياد را ذكر كرده اند .

[Himmler 22,171]

عوارض نورولوژيك : كاهش شنوائي - اختلالات رفتاري -عقب ماندگي ذهني -اختلالات رواني عصبي - تشنج - اسپاستيسيتي- پارزي - ديابت انسي پيد -هيدروسفالي - ميليت ترانسورس - كوري و پلي آرتريت -عوارض عصبي وشنوائي تا 33% موارد ذكر شده است كه بامصرف استيروئيد قبل يا همزمان با شروع آنتي بيو تيك دركمتر شدن عارضه موثر است تحقيقات زيادي درتمام كشور ها در اين مورد انجام شده است ودرايران هم تحقيق دردو گروه بيمار وشاهد بصورت Double Blind Plaacebo controlled انجام ونشان داده شد آنها كه دگزامتازون با آنتي بيو تيك با هم مصرف كرده بودند 4% كاهش شنوائي داشتند وآنها كه فقط آنتي بيوتيك مصرف كرده بودند 12% كاهش شنوائي نشان دادند ( سلطان زاده م ح - پژوهنده -1379 ) .تجمع مايع در ساب دورال در 10- 20 % بيماران ايجاد مي شود ودر 85-90 % بدون علامت ميباشند .آنها كه علامت دارند شامل برجستگي فونتانل -افزايش دور سر -استفراغ -تشنج-تب- نشانه هاي غير طبيعي در ترانس ايلومي ناسيون مغزي -آسپيراسيون فونتانل سبب كاهش علائم بيماري مي شود . آرتريت در مننژيت بعلت مننگوكوك و هموفيلوس آنفلوآنزه ممكن است ديده شود .

تب ناشي از مننژيت باكتريال اكثرا 5-7 روز پس از شروع درمان مرتفع مي گردد . تب بيش از 10 روز در 10 % بيماران مشاهده مي گردد كه ممكن است ناشي از عفونت بيمارستاني -ترومبوفلبيت و واكنش داروئي باشد.