مروری بر بیماریهای کودکان

[Himmler 22,171]

اتيولوژي :علل عفونت هاي استخواني عباتند از :

• باكتريال
  
  
• مايكوباكتريوم آتيپيك
  
  
• قارچي
  
  
• عفونت هاي ويرال
  
  
• كانديدا
  
  

عوامل باكتريال در حدود 3/2 آرتريت چركي و4/3 استئوميليت را شامل مي شود .بعضي از انواع آرتيت چركي كه درمان مي شود ممكن است بعلت آرتريت راكتيو باشد . استافيلوكوك اورئوس شايعترين عامل استئوميليت درتمام سنين حتي در نوزادان ميباشد استرپتوكوك GBS Bوباسيل هاي كولي فورم از پاتوژن هاي شايع درنوزادان واسترپتوكوكAكمتر از 10 % مي باشد وهموفيلوس آنفلوآنزه تيپHIb حدود 7 % در كودكان كمتر از 5 سال و پسودومناس آئروژينوزا درزخم هاي نافذ پا است تعد از 5 سال كوكسي گرم مثبت بجز پسودومنا س آئروژينوزا معمولاً در بيشتر موارد ديده مي شود .از عوامل غير شايع استئوميليت وآرتريت چركيKingella Kingaeوگونه هاي كانديدا وباكتري هاي بي هوازي را مي توان نام برد

[Himmler 22,171]

اپيدميولوژي : ميكرواورگانيسم از 3 راه به استخوان ومفاصل راه مي يابد :

1- از راه مستقيم ، بعد از ضربه يا در حين عمل جراحي

2 - از راه تهاجم موضعي : سرايت عفونت كانوني معمولاً دراثر سلوليت

3 - از راه خون : ثانوي به باكتريمي

بيشتر اوقات آرتريت سپتيك در دوران كودكي بروز مي كند ودرحدود 5.5 - 12 در 100هزار تخمين زده مي شود . سابقه ضربه در استئو ميليت از عوامل مساعد كننده است و در 3/1 موارد ذكر مي شود . جراحي روي مفصل ، مفصل مصنوعي ،تزريقات داخل مفصل و بيماران مبتلا به سيكل سل از عوامل مساعد كننده بشمار مي رود .

[Himmler 22,171]

پاتوژنز : جهت تائيد نقش تروما در پاتوژنز بيماري از مدل هاي تجربي حيواني براي استئوميليت بر اساس ضربه در انتهاي استخوان هاي دراز استفاده شود كه تمايل به جايگزيني باكتري هاي موجود در خون را در استخوان توضيح ميدهد. در متافيز شبكه عروق بسته نازكي وجود داردكه جريان خون آهسته و فشار اكسيژن كم دارد . پارگي بعضي از اين عروق در اثر تروما محيط مناسبي را برا‌‌‌‌‌‌‌ي تكثير باكتري ها فرا هم مي كند .درنوزادان و شيرخواران عروق خوني درارتباط با متافيز واپي فيز مي باشد به همين دليل علت ورود چرك از متافيز به فضاي مفصلي شايع است بعد از يك سالگي صفحه رشد شكل مي گيردوعروق خوني داخل صفحه رشد مسدود ميشود استخوان غير قابل اتساع است و چون چرك تحت فشار بداخل مفصل تخليه نميشود مواد چركي به بخش طرفي از طريق كانال هاي عروقي ناحيه كورتيكال وارد شده وزيرپريوست نازك چسبيده تجمع مي يابند .پس از توقف رشد عروق خوني ترانس فيزئال مجددبرقرار مي گردد . تروما بعنوان عامل مستعد كننده آرتريت چركي كمتر شايع است وپاتوزنز آرتريت هماتوژن كمتر كشف شده است سينوويوم از نظر عروق خوني غني است و ممكن است تروماي نا مشخص و بي اهميت نقشي در پاتوژنز داشته باشد

[Himmler 22,171]

در مجموع گيرنده هاي غشاي سينوويال ممكن است نقشي در لوكاليزه كردن داشته باشد چرا كه رده مشخصي از باكتري ها زمينه ساز در ايجاد آرتريت هستند زماني كه باكتري به سينوويوم مي رسد يك سري از وقايع اتفاق مي افتدباكتري ها در معرض شبكه عروق مويرگي زير سينوويوم قرار مي گيرند باكتري ها بسمت فضاي مفصلي مهاجرت مي كند . اگر سيستم ايمني ميزبان با عفونت مقابله نمايد آرتريت پيشرفت نمي كند وروند آن قطع مي گردداگر تكثير باكتري ها ادامه يابد باعث تخريب مفصلي وضايعه مي شود اين التهاب نتيجه هجوم گلبول هاي سفيد به مايع سينوويال به همراه آزادسازي آنزيم هاي پروتئوليتيك و محصولات توكسيني كه توسط سلول هاي پلي مرفونوكلئر وسلول هاي شناور سينوويال وخود باكتري ها ايجاد مي شود مي باشد . كندروسيت ها نقشي در تخريب غضروف مفصلي دارد . نيمي از تمام موارد آرتريت در 2 سال اول زندگي و4 /3 تمامي مواردي كه در زير 5 سالگي رخ مي دهد عفونت اسكلتي در پسران شايعتر از دختران به نسبت 1/ 2 هيچگونه زمينه نژادي ذكر نشده است

[Himmler 22,171]

تظاهرات كلينيكي : زودترين علائم ونشانه هاي عفونت هاي استخواني بخصوص درنوزادان دقت وتوجه وظن به بيماري است .دريكي از گزارشات 83 نوزاد مبتلا به استئو ميليت 52 % بدون تب وفقط 8% حالت سپتيسمي وتوكسيك داشته اند . درشيرخواران پسودوپاراليزي اندام ها يادرد در موقع حركت اندام ها ممكن است از علائم مورد توجه باشد ودرشيرخواران وكودكان اكثراً با تب وعلائم موضعي دارند قرمزي وتورم پوست ونسوج نرم ناحيه عفونت ومفصل گرفتار جلب توجه مينمايد وتورم وقرمزي موضعي در استئوميليت نشانگر انتشار عفونت به خارج از متافيز ودرفضاي زيرپريوست ودرنتيجه تورم نسوج نرم مي باشد . علائم غير اختصاصي عفونت شامل حلت تهوع ، استفراغ ، اسهال ، سردرد از علائم آگاه كننده عفونت هاي استخواني نمي باشد اگرچه دربسياري موارد ديده مي شود واگر مشاهده گردد ظن انتشار عفونت وكانون هاي متعددرامينمايد كه بيشتر از همه درعفونت هاي استافيلوكوكاورئوس ويا استرپتوكوك كروه B مشاهده ميشود . دراستئوميليت غالباً استخوان هاي دراز مبتلا مي گرددودرصدر همه استخوان فمر وتيبيا Femur & Tibia بطور مساوي وتقريباً در2/ 1موارد را تشكيل مي دهد ودر 4/1 موارد اندام هاي فوقاني و 4 / 3 موارد اندام هاي تحتاني گرفتار مي گردد . مفاصل آرنج ، مچ دست ِشانه تقريباً 5 / 1 موارد را تشكيل مي دهداكثر موارد يك مفصل مبتلا مي شود ودر كمتر از 10 % موارد كانون هاي متدد نشان مي دهد درنوزادان 2 يا چند استخوان مبتلا مي شود وتنها در عفونت گونوكوكي در بيش از نصف موارد گرفتاري چند مفصل نشان مي دهد در يك گزارش مفصل تيبيا 3/24 درصد وفمور 8/23 درصد ، هومروس 2/13 درصد وفيبولا 9/5 درصد راديوس 9/3 درصد زمينه استئوميليت داشته اندو در آمار ديگر آرترت سپتيك مفصل زانو 6/39 درصد وHIP2/22 درصد آرنج 14 درصد مچ پا 4/13 درصد شانه 7/4 درصد مچ دست 4/4 درصد نشان داده شده است.

[Himmler 22,171]

بطورخلاصه در استئوميليت وآرتريت سپتيك پيش بيني عفونت وتوجه به كانون هاي مختلف عفونت وتب، بيقراري ، بي اشتهائي ، لتارژي وامتناع از راه رفتن يا حركت دادن اندام ها ، پسودوپاراليزي ودر اطفال توجه به درد مفاصل ، لنگيدن ، اسپاسم عضلات ، تورم نسوج نرم حساسيت موضعي Point tenderness وافزايش حرارت موضعي ، قرمزي پوست ناحيه عفونت ودرنوزادان علائم ونشانه هاي غير اختصاصي تبوبيقراري ، خوب شيرنخوردن وگرفتاري مفاصل متعدد، پسودوپاراليزي اندام ها ودرد درموقع تعويض پوشك رابايد درنظر داشت .

[Himmler 22,171]

بطورخلاصه اقدامات آزمايشگاهي عبارتند از :

* ‌‌‌‌‌‌‌‌cbcلكوسيتوز بهمراه شيفت به چپ كه در60 % دراوائل بيماري ممكن است طبيعي باشد ودر پاسخ بدرمان هم ممكن است كمك كننده باشد .

* esr افزايش يافته ولي در25% در اوائل بيماري ممكن است طبيعي باشد و در پاسخ به درمان هم ممكن است كمك كند ،

* crp افزايش يافته و در پاسخ به درمان هم كمك كننده است .

* كشت خون در استئوميليت 36 % - 76% و در آرتريت سپتيك 30% مثبت ميشود .

* كشت مايع مفصل يا استخوان در استئوميليت 66% - 76% ممكن است مثبت باشد و در آرتريت سپتيك 70% - 80% مثبت ميشود و اگر مايع وجود نداشت كمي محلول نمكي داخل مفصل وارد و كشيده ميشود و جهت كشت ارسال ميگردد

[Himmler 22,171]

نشانه هاي راديولوژيك : بررسي راديولژيك غالباًًًً در تشخيص استئوميليت و آرتريت چركي مفيد است اما اگر نرمال باش تشخيص را رد نميكند ودر دهه گذشته تا بحال استفاده مي شود . وشامل راديوگرافي ،سونوگرافي MRI ,Radionucleotide Imaging, Indum- Lable - Leucocyteميباشد ودرمواقعي كه عفونت هاي استخوان ومفاصل وعوارض آن وجود دارد عاقلانه است كه توسط يك راديولوژيست ماهر انجام وگزارش شود .زودترين علائم راديولوژي شامل ادم وتورم نسوج نرم عمقي است كه در ظرف مدت 48- 72 ساعت بعد از شروع عفونت ايجاد مي شود وقبل از اينكه چربي زير جلدي تورم پيدا كند تغييرات قابل تشخيص دراستخوان ها ندرتاً ظاهر مي شود ومعمولاً تا هفته دوم مي كشد اما درمراحل اوليه سينتوگرافي Scientgraphy خيلي كمك كننده است CT و MRI ميتواند تغييرات استخوان را نشان دهد كه بصورت راديولوسنت درناحيه متافيز ظاهر مي شود . امكان استئوميليت در هر نوزادي كه تورم نسج نرم دارد وتورم مفصل وآبسه هاي زير جلدي وسلوليت تا عدم حركتي در يك عضو دارد ميباشد .

[Himmler 22,171]

تغييرات راديوگرافي در نوزادان زودتر ظاهر مي شود درظرف مدت يك هفته وبايد راديوگرافي درناحيه مبتلا وطرف مقابل جهت مقايسه انجام گيرد. درآرتريت سپتيك سونوگرافي مفيد لست .اسكن استخوان بسرعت ميتوان انجام داد واز حساسيت بالائي برخوردار است .اسكن گاليوم كه اشعه بلائي دارد نيز مفيد است .راديوگرافي روتين ميتواند فاصله فضاي مفصلي درمفاصل شانه وزانو نشان دهد اما درمفاصل ديكر ندرتاً نشان مي دهد .تغيير شكل نسوج نرم دراطراف متافيز از نشانه هاي خوب راديولوژيك است وفقط در ضايعت له شده وپيوميوزيت ممكن است ديده شود . تغييرات انهدامي درعفونت هاي استخواني اقلاً 10-14 روز ممكن است نشان دهد يافته هاي معمول در آرتريت چركي تورم كپسول است پهن شدن فضاي مفصلي وتورم بافت نرم ممكن است مشاهده گردد . درعفونت هاي مفصل HIPراديوگرافي در حالت پاي قورباغه leg- Frag بايد انجام شود از نشانه هاي ديكر مفيد راديولوژيك عفونت هيپ علامت Obturator است علامت اپتوراتور به معني جابجاشدن حاشيه عضله به سمت مياني لگن درحالي كه اپتوراتور داخلي از بالاي كپسول عبور مي كند وجابجائي وانسداد خطوط چربي گلوتئال حركتي تدريجي سر فمور به سمت لاترال وبالا وبلا رفتن خطوط شنتون Shenton وپهن شدن قوس مي باشد .

[Himmler 22,171]

اولتراسونوگرافي براي تعيين مايع در مفصل HIP وآرتريت چركي مفيد است وبراي كشيدن مايع مفصل نيز كمك مي كند .باي تشخيص عفونت هاي موضعي Radioactive Indum labeled leucocytes مفيد است تكنيكوم99 diphosonate-m99-Technetium اسكن استخوان90% ابتلاي مفصل را نشان ميدهد .وبراي تشخيص افتراقي عفونت مفصل از استخوان وتفكيك ضايعه استخواني از عفونت هاي سطحي مفيد است .در هفته اول تقريباً 4/3 موارد استئوميليت ودر هفته دوم بيش از 95 %مثبت مي شود درموارد پيشرفته ممكن است بجاي افزايش معمول درجذب ايزوتوپ بعلت انفاركتوس وجرين خون ضعيف كاهش نشان مي دهداسكن گاليوم 67 واسكن اينديوم 111 هر دو در صورتي كه اسكن تكنيسيوم غير تشخيصي باشد مفيد هستند MRI بسيار حساس وعلائم وابسته به استئوميليت در مغز استخوان وبافت نرم را با جزئيات مشخص مي كند . براي بسياري از كودكان فاز حاد لوسمي دردهاي استخوان ومفاصل بعنوان تظاهرات اوليه بيماري شايع است .درگيري استخوان درنوروبلاستوما اغب با استئوميليت اشتباه مي شود تومور هي اوليه معمولاً همراه با تب وعلائم سيستميك نبوده وبهمين علت گمراه كننده مي باشد تشخيص افتراقي آ رتريت چركي در درگيري لگن ،سينوويت گذرا (سينوويت توكسيك ) ،بيماري پرتز Legg- Calve - Perthes افزايش اپي فيز سر فمور epiphysis . Slipped Capital f آپسه پسواس، استئوميليت مهره اي وديسكيت درنظر گرفته مي شوند .درشرائطي كه بيمار چند مفصل گرفتار ي دارد باد از نظر تب روماثيسمي ، بيماري سرم ، پورپوراي هنوخ شوئن لاين و بيماري بافت هم بند درنظر داشت .كودكان مبتلا به هموفيلي خطر ابتلاي بالا دارند زيرا هم آرتروز عامل مستعد كننده عفونت مفاصل بطور شايع با پنوموكوك است

[Himmler 22,171]

درمان : دردرمان بيماري همكاري تيمي لازم است كه متخصصين اطفال ، اورتوپد و فزيوتراپبايد بصورت تيم واحد اقدام نمايندكه بدرمان طبي ،جراحي وفيزيكي تقسيم بندي مي شود :

 

1- بستري نمودن دربيمارستان ومشاوره اورتوپدي

2 - درمان طبي وجراحي وبيحركتي

3 - درمان آنتي بيو تيكي وريدي مبني بر نتايج كشت

 

نكاتي كه در آرتريت سپتيك بايد در نظر داشت :

 

 

1 - بستري نمودن در بيمارستان ومشاوره اورتوپدي

2 - اقدامات طبي شامل دادن آنتي بيوتيك بلافاصله بعد از آسپيراسيون مفصل وشستوشو ودرناژ مفصل وبيحركتي مفصل

3 - درمان آنتي بيوتيك وريدي مبتني بر نتايج كشت

[Himmler 22,171]

درمان طبي : شروع درمان آنتي بيوتيكي بر اساس آگاهي از پاتوژن هاي شايع در سنين مختلف ميباشد. سؤالي كه مطرح مي شود اينست كه دردرمان نوزادان معمولي ونوزادان نارس شيرخواران كمتر از5 سال وشيرخواران بالاتر از 5 سال وانتخاب آنتي بيوتيك درشرائط خاص وبيماران با نقص ايمني ودرمان كوتاه مدت ، چگونه بايد بطور تجربي انتخاب آنتي بيوتيك بعمل آيد .

 

درنوزادان فول ترم : پني سيلين ضد استافيلوكوك نظير اوگزاسيلين Oxacillin 150 -200 ملي گرم پر كيلو در24 ساعت در 3-4 دوز وسفالوسپورينوسيع الطيف مثل سفوتاكسيم 100-150 ميلي گرم پر كيلودر24 ساعت در 3-4 دوز بطور وسيع استافيلوكوك اورئوس واسترپتو كوك گروپ B وباسيل هاي گرم منفي را مي پوشاند يك آمينوگليكوزيد ميتوان بجاي سفالوس پورين بكاربرد اما باعث كاهش اثر ضد باكتري درنواحي با فشار پائين اكسيژن وPHكم مي گردد .

 

درنوزادان نارس : كه كاتتر عروق مركز ي دارند احتمال عفونت هاي بيمارستاني وقارچي وجود دارد .

[Himmler 22,171]

درشيرخواران كمتراز 5 سال :پاتوژن اصلي عفوني استافيلوكوك اورئوس ،استرپتو كوك وهموفيلوس آنفلوآنزه مي باشد كه آنتي بيوتيك مو ثر شامل سفوروكسيم 100- 150 ميلي گرم پركيلو در 24 ساعت در 3 دوز يا نسل سوم سفالوسپورين مثل سفوتاكسيم 150 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت در3 دوز با سفترياكسون 50 ميلي گرم پر گيلودر24 ساعت روزانه مي توان بكر برد .درشيرخواران بالاتر از 5 سال : استئوميليت غالب موارد با كوكسي هاي گرم مثبت ايجاد مي گردد بنابراين آنتي بيوتيك ضد استافيلوكوك نظير نفسيلين Nafcillin 150 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت در 4 دوز يا سفالوتين 100-150 ميلي گرم پركيلو در24 ساعتدر 4 دوز مي توان بكار برد

[Himmler 22,171]

انتخاب آنتي بيوتيك درشرائط خاص:دربيماران مبتلا به آنمي سيكل سل مبتلا به استئوميليت باكتري هاي گرم منفي روده اي از پاتوژن هاي شايع مي باشد . سفالوسپورين هاي وسيع الطيف مانند سفوتاكسيم يا سفترياكسون بايد علاوه بر يك داروي آنتي استافيلوكوكي استفاده شود . كلينداماسين Clindamycin 30-40 ميلي گرم پركيلو در 24 ساعت در3-4 دوز داروي مفيدي باي بيماراني كه به داروهاي بتا لاكتام حساسيت دارندمي باشد كليندامايسين علاوه بر خاصيت خوب ضداستافيلوكوكي فعاليت وسيع در مقابل بي هوازي ها دارد بنابراين دردرمان عفونت هاي ثانويه به زخم هاي نفوذي يا شكستگي هاي متعدد داروي مناسبي مي باشد وانكومايسين 40 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت در 4 دوز درزماني كه علائم باليني بنفع وجود مقاومت عفونت استافيلوكوك به متي سييلين وجود داشته باشد تجويز مي گردد.

 

دربيماران بانقص ايمني :درمان تركيبي از 2-3 دارو توصيه مي گردد مانن وانكومايسين به اضافه سفتازيديم Ceftazidime يا تيكارسيلينclavulanateTicarcillin يا يك آمينوگليكوزيد استفاده مي شود

[Himmler 22,171]

دربيماران باعامل پاتوژن نا مشخص ودرحال پيشرفت:درصورتي كه درمان با آنتي بيوتيك تجربي موفقيت آميز نباشد بيوپسي وآسپيراسيون مجدد بايد انجام گيرد . هنگامي كه چرك تخليه شده ودرمان آنتي بيوتيكي مناسب داده شده است بهبودي علائم سريع است شكست دردرمان يا بدتر شدن وضعيت بيمار پس ارز 72 ساعت نياز مشاوره جراحي يا تصحيح تشخيص دارد .درمرحله حاد بيماري ارزيابي بايد مكررانجام گيرد .crpپس از 7 روز شروع درمان بحالت عادي برمي گردد وesrدرعرض 5-7 روز افزايش يافته ودرروز هاي بعد بطور آهسته كاهش مي يابد وپس از 10-14 روز ناگهان كاهش شديد پيدا مي كند

[Himmler 22,171]

دوره درمان آنتي بيوتيكي :درگذشته درمان آنتي بيوتيكي طولاني مدت پيشنهاد مي شد اما درحال حاضر درمان هاي كوتاه مدت ترجيح دارد .

 

عفونت هائيكه با استرپتوكوك گروه aيا پنوموكوك يا هموفيلوس آنفلوآنزه ايجاد مي شود آنتي بيوتيك وريدي حد اقل 10-14 روز درصورتيكه علائم بهبودي پس از 5-7 روز نشان دهندوesrطبيعي شود بكار ميرود . درموارد استافيلوكوك اورئوس يا عفونت هاي با باسيل گرم منفي حد اقل درمان 21 روز با همان شرائط مي باشد . تنوسينوويت گونوكوكي مدت درمان 7 روز ميباشد . درمان دربيماران با نقص ايمني وعفونت هاي قارچي وسلي نياز بدرمان طولاني مدت دارند .

 

زمان تبديل آنتي بيوتيك وريدي به خوراكي پس از يك هفته درمان تزريقي درصورت تثبيت علائم بيماري تجويز دارو از تزريقي به خوراكي درطب اطفال شايع است درعفونت هاي استافيلوكوك يا استرپتوكوك از آنتي بيوتيك هاي خوراكي بتا لاكتام با 2-3 برابر دوز مصرف درعفونت هاي خفيف تعيين مي گردد آنتي بيوتيك هي خوراكي خطر عفونت هاي بيمارستاني را درارتباط با درمان هاي تزريقي وريدي طولاني كاهش مي دهد . بطور كلي دوره درمان بر حسب علت وپاسخ هاي كلينيكي بين 4-6 هفته مي باشد.

[Himmler 22,171]

درمان جراحي :اقدامات جراحي دردو قسمت انحام ميشود عفونت هاي مفصل لگن به عنوان يك اورژانس جراحي در نظر گرفته شده چرا كه خون رساني سر استخوان فمور آسيب پذير مي باشد. جراحت هاي سوراخ كننده توسط جسم خارجي نيز ملاحظه جراحي را لازم مي گردد.برا ي مفاصلي بجز لگن آسپيراسيون سوزني مايع سينوويال روزانه توصيه مي گردد معمولاً 1-2 بار آسپيراسيون كافي است درصورتيكه پس از 4- 5 روز مايع همچنان تجمع يابد آرتروتومي لازم است ودرصورت مفصل با محلول سالين نرمال شستشو مي گردد ولي آنتي بيوتيك استفاده نميشود چون باعث تحريك بافت سينوويال مي گردد. اگر چرك در زير پريوست يا آسپيراسيون متافيز ديده شود نياز به درناژجراحي دارد . دراستئوميليت مزمن جراحي وبرداشنن مجراي سينوس ها ووسكستروم وادامه درمان آنتي بيوتيك باي ماهها لازم است .

[Himmler 22,171]

تشخيص زودرس مننژيت سلی قبل از استقرار علائم و گزارش 109 مورد

 

 

مننژيت سلی مهمترين عامل مرگ وسکل اوليه است پيش از دو قرن است که در مورد مننژيت بحث گرديده است در صورت عدم تشخيص و درمان بموقع مرگ در ظرف 3-4 هفته فرا ميرسد . در يک مطالعه روی 246 مورد مرگ 5/18 درصد در اثر سل بوده است . تشخيص زود رس در مننژيت سلی و درمان بموقع و زودرس مهمترين فاکتور در بهبودی است مهمترين عامل در تشخيص زودرس مننژيت سلی ظن طبيب است. مهمترين علائم و نشانه هائی که ظن طبيب بايد به مننژيت سلی معطوف گردد عبارتند از : تب، سردرد، در کودکان بزرگتر و گريه و بيقراری در سنين پائين تر ، استفراغ و يبوست ،تغييرات خلق و خوی و بيحالی و متناوبا بيقراری و گاهی دل درد از نکات مهم است که اگر ادامه يابد مننژيت سلی قويتا مطرح گردد و برای اثبات آن کوشش بعمل آيد. يک نکته مهم بررسی فونتانل قدامی است که در صورت برجسته بودن در موقعی که شيرخوار گريه نمی کند و در حالت نشسته اغلب نشانگر افزايش فشار داخل جمجمه است.

سابقه تماس با موارد سل در 75 درصد والدين و 25 درصد همسايگان ذکر شده است . تست توبرکولين 50 درصد ممکن است کمک کند راديو گرافی ريتين 25-50 درصد ممکن است طبيعی باشد اسمير مايع نخاع 30 درصد و کشت مايع نخاع تا 50-70 درصد ممکن است مثبت باشد.برای يافتن باسيل سل ميتوان از نمونه ترشحات معده - CSF - ادرار- بيوپسی و ساير ترشحات و مايعات بدن کشت اسميرو PCR نمود و از متد زيل نلسن Ziehl- neelsen يا Auramiem- rhodamine استفاده نمود .اسپيراسيون با سوزن نيز ممکن است در تشخيص مفيد باشد- آناليز مايع نخاع پروتئين بيش از 100 ميلی گرم درصد و قند پائين و کلر کاهش يافته و سلول بيش از 50-500 درميليمتر مکعب با اکثريت لمفوسيت در تشخيص کمک مينمايد اما در 20 درصد موارد آناليز مايع نخاع ممکن است طبيعی باشد آزمايش ديگر ELISA است و همين آزمايش Ademosine- Deamimase(ADA) Assay حساسيت 71-100% ک در کمتر از 24 ساعت پاسخ می دهد بررسی ديگر(Tubenculosteric-Acid Assay (TSA که برای نشان دادن اسيد تويرکولوستناريک در مايع نخاع از طريق کرومافو گرافی 95% حساس ميباشد و در کمتر از 24 ساعت جواب ميدهد تست ديگر تست Bromiede Partition و تکنيکوم 99 و CT و MRI ميباشد. اهميت تشخيص زودرس بهبودی 100% و پيش آگهی عالی است در صورتيکه در مرحله دوم 75-85% درمان موثر ولی با 50% عوارض توأم است و متاسفانه در مرحله سوم 50% درمان و 100 درصد همراه عوارض خواهد بود پيش آکهی خوب درمان زودرس بدون انتظار تشخيص قطعی باکتريولوژيک است.

در بررسی 109 مورد مننژيت که در سه مرکز آموزشی و يک مرکز غير آموزشی (بيمارستان رسالت تهران ) 4/6% در مرحله اوليه (پرو درمال) قبل از استقرار علائم تشخيص داده باشد که 100درصد درمان شده اند و 6/26 درصد قبلا BCG تلقيح شده بود و 55% پسر و 45 درصد دختر و شايعترين سن ابتلا 2-5 سال بوده است بررسی در مدت 15 سال انجام شده است

[Himmler 22,171]

ديابت گذران نوزادی و گزارش يک مورد

 

بيماری ديابت در کودکان کمتر از يکسال عارضه نادری است و مبتلايان تمام مدت عمر احتياج به انسولين دارند.

در مقابل گروهی از نوزادان گزارش شده اند که بعلت هيپرگليسمی تحت درمان با انسولين قرار گرفته اند و بعد از مدتی بهبودی کامل يافته اند.

اين سندرم ديابت گذران ناميده ميشود. اسامی ديگری که برای آن بکار رفته است عبارتند از :

Congenital neonatal pseudo diabetes.

paradiabetes mellitus infantum.

Congenital temporary diabetes.

بيماری معمولا در 6 هفته اول زندگی ديده ميشود واز اختصاصات آن :هيپر گليسمی ، گليکوزوری ، و دزيدراتاسيون ميباشد.

بررسی مدارک پزشکی نشان ميدهد که تا کنون بالغ بر سی مورد از اين بيماری گزارش شده

 

 

اکثر کودکان گرچه ترم بدنيا آمده اند ولی وزنشان در موقع تولد کم بوده Small, for gestational age

سابقه ديابت در فاميل دريک سوم موارد ذکر شده است، و تشخيص بيماری بطور متوسط در حدود 15 روزگی داده شده است (بين 4 تا 42 روز متغير بوده است).

اين بيماران با وجوديکه تغذيه کافی داشته اند و اسهال يا استفراغ نداشته اند دچار دزئيدراتاسيون واضح بوده اند.

وزنشان بطور محسوس کاهش يافته و گاهی اين نقصان تا 30% وزن بوده است. نسج تحت جلدی کم بوده و ظاهر مخصوص نوزادان دچار سوء تغذيه داخل رحمی را داشته اند.

تشخيص بر مبناء گليکوزوری شديد و هيپرگليسمی (از 245 تا 2300 ميلی گرم درصد با حد متوسط 755 ) بوده است. استنوری چنانچه وجود داشته معمولا خفيف و زودگذر بوده است. بجز چند مورد که بدون درمان با انسولين بهبود يافته اند اکثر بيماران با انسولين درمان شده اند و بواسطه دزئيدراتاسيون مايعات داخل وريدی دريافت داشته اند. درمان با انسولين بطور متوسط 65 روز بوده است.

پس از بهبود تست تحمل گلوکز در موارديکه انجام شده است طبيعی بوده و در موارديکه غير طبيعی بوده تدريجا طبيعی شده است. در ميان بيماران گزارش شده چهار مورد (،24،9،3،) در ابتدا هيپوگليسمی بوده اند و بعدا هيپرگليسمی پيدا کرده اند. در اين مقاله بيمار ديگری با تشخيص ديابت گذران نوزادان که در آغاز هيپوگليسمی داشته است گزارش ميشود.

 

[Himmler 22,171]

معرفی بيمار : نوزاد، پسر ماحصل يک حاملگی طبيعی با طول مدت 41 هفته مادر 37 ساله سالم، حاملگی دوم، و زايمان بطور طبيعی انجام شده است . سابقه ديابت در خانواده نيست.

فرزند اول دختری 4 ساله و سالم است. در بدو تولد حال نوزاد رضايت بخش بوده وزن موقع تولد 2 کيلوگرم و قد 46 سانتيمتر بوده است. نقصان نسج تحت جلدی جلب توجه کرده است. 22 ساعت بعد از تولد دچار بی حالی سيانور حملات تشنجی شده است. قند خون در آنموقع 12 ميلی گرم درصد بوده است.با تزريق محلول هيپرتونيک گلوکز تشنجات قطع شده و در ساعات بعد با وجود محلول قندی 15%-10 داخل وريدی مقدار قند خون پائين بوده لذا هيدروکورتيزون 10 ميلی گرم روزی دوبار تجويز شده است قند خون طبيعی شده و 48 ساعت بعد هيدروکورتيزون قطع شده و روز پنجم تولد محلول داخل وريدی نيز قطع گرديده و بيمار با حال عمومی خوب در 7 روزگی از بيمارستان مرخص گرديده است.

[TABLE=width: 102%]

[TR]

[TD]

[/TD]

[TD]روز دوازدهم بيمار دچار بيحالی شده و از روز بعد قادر به شير خوردن نبوده و در مرکز طبی کودکان بستری گرديد. در بدو ورود بيمار فوق العاده بی حال، لاغر و دزئيدراته بود (شکل 1و2 ). وزن 1450 گرم درجه حرارت 5 ر35 ،قند خون 776 ميلی گرم درصد، گليکوزوری شديد ولی بدون استنوری، الکتروليت ها طبيعی بود.

[/TD]

[/TR]

[/TABLE]