لیشمانیوز

[RAPUNZEL 10430]

انگل ليشمانيوز

ليشمانيوز

● مقدمه :

 

بيماري ليشمانيوز در مناطق گرمسيري آمريکا، آفريقا، شبه قاره هند و در نواحي نيمه گرمسيري آسياي جنوب غربي و ناحيه مديترانه آندميک مي باشد. اين اختلال شامل گروهي از بيماريها با تظاهرات باليني و عواقب بهداشتي بسيار متنوع است (از ضايعات بد شکل خودبخود بهبود يابنده در تعداد اندکي از افراد تا اپيدمي هاي شديد با ميزان مرگ و مير بالا) تعداد افراد آلوده در دنيا دوازده ميليون نفر تخمين زده مي شود. و ۳۵۰ ميليون نفر در مناطقي زندگي مي کنند که احتمال ابتلاء به بيماري وجود دارد. ۳ ميليون نفر از اشکال مختلف بيماري رنج مي برند.

 

تعداد موارد جديد در هر سال ۵/۱ ميليون نفر مي باشد که از اين تعداد ، پانصد هزار مورد (۰۰۰/۵۰۰) مبتلا به ليشمانيوز احشايي هستند. اين تخمين ها مواردي را که بعلت عدم گزارش بسياري از موارد جديد بيماري (در مناطق روستايي ) يا عدم الزام گزارش اين موارد در بسياري از کشورهاي آندميک در نظر آورده نمي شوند، نيز بحساب مي آورند. ليشمانيوز احشايي اپيدمي هاي وسيع ايجاد مي کند و تعداد بيماران در ساليان مختلف بسيار متنوع است. در طول سال ۱۹۹۱ ، اپيدمي هاي وسيعي در هندوستان بوقوع پيوست. تعداد بيماران در هند به تنهايي حدود ۰۰۰/۲۵۰ نفر بوده است. از آنجا که ميزان کشندگي بيماري در موارد تشخيص داده و درمان شده بين ۵ تا ۱۰ درصد (در سودان تا ۱۴%) و در موارد درمان نشده ۱۰۰% مي باشد، تخمين مي زنند که ليشمانيوز احشايي ۰۰۰/۷۵ نفر را در سال ۱۹۹۱ به هلاکت رسانده باشد. ابتلاء به ليشمانيوز پوستي از شدت کمتري برخوردار مي باشد. ولي در مناطق آندميک ناراحتي فراواني را ايجاد مي نمايد. (حداقل به خاطر جنبه رواني و اجتماعي و ظاهر زننده اي که بيماري ايجاد مي کند). اهميت اين مسئله نزد مردم در مناطق آندميک از آنجا مشخص مي شود که در اين مناطق به روش قديمي ليشمانيزاسيون روي مي آورند . اين روش شامل ايجاد عفونت عمومي و مخاطره آميز باليشمانيا به منظور القاي ايمني تمام عمر نسبت به آن و به قيمت بروز يک زخم و ضايعه در مناطقي از بدن است که کمتر در معرض برخورد با عامل بيماري قرار دارند.

 

● اهميت مراقبت در بيماري ليشمانيوز ها

 

مراقبت اين بيماري باتوجه به پيچيدگي اپيدميولوژيک در حلقه انتقال اين بيماري (وجود مخازن و ناقلين گوناگون) از اهميت بسيار بالايي برخوردار مي باشد چه با تجهيز شبکه مراقبتي کارآمد و آگاهي سريع ازوقوع موارد علي الخصوص در نقاط عاري از بيماري ميتوان فرصت کافي جهت آگاهي از وضعيت ناقلين ، مخازن ، طبقه بندي نوع بيماري که از الزامات اوليه تعيين راه صحيح مبارزه با بيماري است و همچنين در مورد نوع احشايي درمان به موقع و پيشگيري از مرگ و مير فراوان بيماري نقش موثري در مهار بيماري ايفاء نمود. اساس مراقبت صحيح در مورد هر بيماري تعيين تعاريف مشخص جهت گزارش بيماري به سطوح مختلف مي باشد که در صفحات بعد به آن خواهيم پرداخت .

 

● عامل بيماري

 

يک انگل تک ياخته اي از جنس ليشمانيا (Leishmania) است که انواع مختلفي دارد. بعضي از آنها در انسان ايجاد بيماريهايي بنام ليشمانيوز مي کند. ليشمانيوز جلدي يا سالک بوسيله ليشمانياتروبيکا (L.Tropica) و ليشمانيا ماژور(L.Major) ايجاد مي شود که زخم پوستي خوش خيمي مي باشد و در اغلب نقاط ايران ديده مي شود. ليشمانيا دونوواني (L.donovani) با ليشمانيااينفانتوم(L.infantum) عامل بيماري کالاآزار و يا ليشمانيوز احشايي است. انگل ليشمانيا جزو تک ياخته هاي تاژک دار است. در بدن ميزبان مهره دار از جمله انسان در داخل سلولهاي بيگانه خوار بافتها بشکل گرد يا تخم مرغي با اندازه ۴ ۲ ميکرون رشد و تکثير پيدا مي کند. در ميزبان بي مهره يا پشه خاکي که ناقل بيماري است و هم چنين در محيط کشت بشکل انگل ي دراز ، دوکي شکل ، متحرک و داراي يک رشته باريک بنام تاژک مي باشد.

 

● ناقل بيماري

 

ناقل بيماري پشه ريزي است بنام پشه خاکي يا فلبوتوموس (phlebotomus) که اندازه آن ۲ ۳ ميليمتر و بدن آن پر از مو برنگ زرد مايل به کرم مي باشد. پشه خاکي ماده خونخوار است و از خون انسان و بعضي پستانداران تغذيه مي کند . پشه خاکي ماده معمولاً هر ۵ روز يکبار خون مي خورد در موقع خون خوردن آلوده مي شود پس از حدود ۱۰ روز مي تواند آلودگي را به ميزبان مهره دار ديگر منتقل کند. خونخواري پشه خاکي معمولاً در شب انجام گرفته و روزها را در جاي تاريک و مرطوب در زير زمين و قسمت سايه دار اماکن انساني يا حيواني استراحت مي کند. طول عمر پشه خاکي بالغ يکماه است که در اين مدت يک يا چند بار تخم گذاري انجام مي دهد.تخم ها پس از طي دور ه هاي مختلف (حدود يکماه و نيم ) به پشه بالغ تبديل مي شوند که مي تواند پرواز کند. پشه خاکي انواع زيادي دارد که بعضي از انواع آن ناقل کالا آزار و برخي ديگر ناقل ليشمانيوز جلدي نوع شهري و بعضي ناقل ليشمانيوز جلدي نوع روستايي مي باشند.

 

● مخزن انگل

 

مخزن انگل در بيماري کالاآزار بر حسب نوع آن فرق مي کند در کالاآزار نوع هندي مخزن انسان است که با آلوده شدن توسط نيش پشه خاکي به انسان سالم منتقل مي گردد. در نوع مديترانه اي از جمله کالا آزار ايران سگ و سگ سانان وحشي مانند روباه و شغال مخزن اصلي بيماري هستند و در برخي نقاط مانند آفريقا ، جوندگان مخزن اين انگل مي باشند. در کالاآزار مديترانه اي انتقال بيماري توسط پشه خاکي از انسان مبتلا به کالا آزار به انسان سالم امکان پذير است.

 

مخزن بيماري ليشمانيوز جلدي در ايران

 

ليشمانيوز جلدي به دو گونه است . نوع شهري يا خشک (Anthroponotic) در اين نوع مخزن بيماري انسان بوده ولي سگ هم بطور اتفاقي به بيماري مبتلا مي گردد در ليشمانيوز جلدي نوع روستايي يا مرطوب (Zoonotic) مخزن بيماري عمدتاً جوندگان بوده که مهمترين آنان در ايران رومبوميس اوپيموس (در اصفهان) از خانواده ژربيل ها مي باشد جوندگان ديگري نيز بعنوان مخزن ليشمانيوز جلدي نوع روستايي در ايران مورد بررسي و تائيد قرار گرفته اند که از آنجمله مريونس ليبيکوس در شهرستان نطنز استان اصفهان مريونس هوريانه در سيستان و بلوچستان و تاترااينديکا (Tatera indica) درخوزستان.

 

● راههاي سرايت بيماري و سيکل زند گي انگل

 

زندگي انگل داراي دو مرحله است يک مرحله ليشمانياني و ديگري مرحله لپتومونائي در مرحله ليشمانيائي که به آن آماستيگوت مي گويند انگل بصورت ارگانيسم فاقد تاژک با بدن گرد يا بيضوي و گاهي دوکي شکل است که در داخل سلول هاي بيگانه خوار (ماکروفاژ) پستانداران وجود دارد و اجسام ليشمن ناميده مي شود. در مرحله لپتومونائي که به آن پروماستيگوت نيز مي گويند از تغيير شکل حالت ليشمانيائي بوجود مي آيد، در اين شکل انگل تاژکي د رقسمت قدامي خود دارد که اين شکل انگل در دستگاه گوارش پشه خاکي و هم چنين در داخل محيط کشت ديده مي شود. انگل در فرم آماسيتگوت در بدن ميزبان مهره دار مثل انسان و حيوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها (سلولهاي بيگانه خوار ) زندگي مي کند. پشه خاکي جنس ماده خونخوار است. و با مکيدن خون ، آماستيگوت را مي بلعد و در دستگاه گوارش به مرحله پروماستيگوت تبديل مي نمايد. اين فرم ارگانيسم با تقسيم بندي غير ج__ن__س__ی دوتايي زياد مي شود و بعد از گذشتن ۵ الي ۲۰ روز تعداد آنها زياد شده بطوريکه در سالک با نيش زدن پشه خاکي ماده آلوده ، اين انگل به انسان سالم منتقل شده و باعث بروز زخم سالک مي گردد.

 

بطور کلي سالک بوسيله انواع پشه خاکي هاي آلوده به سه طريق زير بوجود مي آيد:

۱) انسان به انسان

 

۲) حيوان به حيوان

 

۳) حيوان به انسان و بالعکس

 

و در کالاآزار محل استقرار انگل ها

 

▪ سلولهاي بيگانه خوار

 

▪ سيستم رتيکولوآندتليال

 

▪ بافت طحال

 

▪ کبد

 

▪ مغز استخوان

 

▪ غدد لنفاوي وسايربافت ها است و ممکن است در منوسيتهاي خون نيز ديده شوند.

 

در موقع خون خوردن پشه خاکي از ميزبان مهره دار آلوده اشکال ليشمانيايي وارد لوله گوارش پشه شده و در آنجا بشکل لپتومونايي(تاژکدار) در مي آيد در قسمت مياني معده پشه تکثير شده و درموقع خونخواري از انسان سالم بهمراه بزاق وارد بدن ميزبان مهره دار مي شود. در بدن انسان تاژک خود را از دست داده در سلولهاي بيگانه خوار بدن انتشار مي يابند. راههاي ديگر انتقال ممکن است تماس ج__ن__س__ی ، انتقال خون، مادرزادي از طريق جفت و يا آلودگي مخاط چشم و يا زخمهاي باز با مواد آلوده مانند ترشح زخم يا مخاط بيني انسان و يا حيوان مبتلا به ليشمانيوز احشايي باشد. حيوانات گوشتخوار ممکن است با خوردن لاشه حيوان آلوده مبتلا شوند.

 

● دوره کمون

 

درسالک بسته به نوع بيماري متفاوت است . در ليشمانيوز جلدي نوع مرطوب (روستايي) دوره کمون کوتاهتر (۴ ۱) هفته ولي در ليشمانيوز جلدي نوع خشک (شهري ) اين دوره طولاني تر و بطور معمول (۲ تا ۸ ماه ) گاهي ۲ ۱ سال مي باشد.

 

در ليشمانيوز احشايي (کالاآزار) نيز اين دوره از چند هفته تا چند ماه و گاهي تا يکسال مي باشد.

 

● علائم بيماري در سالک

 

ضايعات سالک ممکن است به يکي از اشکال زير ديده شود:

 

۱) شکل خشک

 

۲) شکل مرطوب

 

۳) اشکال غير معمول

 

۴) شکل مزمن

 

۵) شکل لوپوئيد يا عود کننده

 

۶) ضايعات ناشي از مايه کوبي

 

[RAPUNZEL 10430]

که در اين نوشته فقط به ذکر انوع خشک و مرطوب آن مي پردازيم .

 

۱) شکل خشک

 

اين شکل بيماري داراي ۴ مرحله

 

▪ پاپول بي درد

 

▪ مرحله زخم و دلمه

 

▪ شروع بهبودي

 

▪ بهبودي کامل و به جاي ماندن جوشگاه (جاي زخم يا اسکار) مي باشد.

 

پس از گذشت دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخ رنگي ظاهر مي شود اين پاپول نرم و بي درد است و در اثر فشار محو نمي شود. گاه خارش مختصري دارد. پس از گذشت چند هفته يا چند ماه پاپول فعال شده ، ضايعه بزرگتر شده و اطراف آن را هاله قرمز رنگي فرا ميگيرد. و کم کم بر اثر تجمع سلول ها در آن قطعه ضايعه سفت مي شود. پس از گذشت ۲ تا ۳ ماه پاپول بصورت دانه اي سرخ و برجسته با سطحي صاف و شفاف و قوامي نرم در مي آيد. در اين هنگام گاه در روي آن فرورفتگي به عمق يک ميليمتر که ته آن پوسته پوسته است ديده مي شود. به تدريج سطح اين دانه نرم مي شود و مايع سروزي ترشح مي کند و بالاخره ضايعه بصورت زخمي باز در مي آيد . زخم حدودي مشخص و حاشيه اي نامنظم و برجسته دارد که روي آن را دلمه اي کثيف و قهوه اي رنگ پوشانده است.

 

اگر دلمه کنده شود کف زخم فرو رفته است اطراف زخم داراي هاله اي صورتي رنگ که در مقايسه با بافتهاي اطراف و زير آن سفت به نظر مي رسد. ضايعه بي درد و گاهي داراي خارش خفيف است. هرچه تعداد ضايعات بيشتر باشد اندازه زخمها کوچکتر و بهبودي آنها سريعتر است . بهبودي زخم بتدريج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن مي کند . و پس از گذشت ۱۲ ۶ ماه و گاه بيشتر ضايعه کاملا بهبود مي يابد و اثر آن به صورت جوشگاهي فرورفته با حدودي کاملا مشخص و حاشيه اي نامنظم باقي مي ماند.

 

۲) شکل مرطوب :

 

اين شکل نيز داراي همان چهار مرحله سالک خشک مي باشد ولي تظاهرات باليني آن تفاوتهايي به شرح ذيل دارند:

 

پس از طي دوره کمون چند هفته تا چند ماه ضايعه بصورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر مي شود .پس از دو هفته زخمي شده که بسرعت بزرگ و دور آن پرخون مي شود. زير لبه زخم خالي است و لبه زخم داراي تفاريس و چرک زياد است . جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق مي افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت ۶ ۴ ماه پس از شروع آن به کلي خوب مي شود و به ندرت در حالتهاي عادي بيش از ۸ ماه طول مي کشد.

[RAPUNZEL 10430]

● علائم باليني در کالاآزار :

 

استقرار بيماري معمولا مخفيانه و بدون علائم مشخصي صورت مي گيرد و به کندي پيشرفت مي کند . تظاهرات آن با تب نامنظم و مواج تا ۴۰ درجه سانتيگراد با بيقراري ، درد ناحيه طحال ، سرفه و کم شدن وزن بدن، بزرگي طحال و کبد و در نتيجه بزرگ شدن شکم بيمار ، کم خوني و کم شدن تعداد عناصر سلولهاي خوني (گلبولهاي قرمز، سفيد و پلاکت ها ) ورم صورت و دستها و پاها ديده مي شود. در مواردي رنگ پوست بيمار برنزه و تيره مي شود که برخي دليل نامگذاري بيماري را به مرض سياه (کالاآزار) بهمين دليل مي دانند و برخي نيز به دليل مرگ و مير زياد بر اثر اين بيماري نام بيماري سياه به آن داده اند. از بين رفتن سلولهاي بيگانه خوار بدن و کاهش قواي دفاعي سبب آمادگي براي پذيرش ساير عفونت ها شده و اگر تشخيص و درمان بموقع انجام نگيرد موجب مرگ بيمار مي گردد.بطور کلي تشخيص بيماري ليشمانيوز جلدي و احشايي براساس آخرين مصوبه کميته کشوري در انواع مظنون ، محتمل و قطعي بشرح زير است:

 

۱) ليشمانيوز جلدي

▪ تشخيص مظنون (Suspected) :

 

وجود پاپول يا زخم پوستي بيشتر در نقاط باز بدن در منطقه آندميک که بيش از ۱۰ روز طول کشيده باشد.

 

▪ تشخيص محتمل (Probable):

 

وجود پاپول يا زخم پوستي که بتدريج افزايش اندازه يافته ، اولسر آن گاه سطحي و برآمده است و گاه بصورت زخم هاي عميق و چرکي با کناره هاي قرمز رنگ مي باشد.

 

▪ تشخيص قطعي (Definite):

 

ديدن انگل در گسترش تهيه شده از ضايعه پوستي (اسمير يا کشت)

 

۲) ليشمانيوز احشايي (کالاآزار )

▪ تشخيص مظنون (Suspecred):

 

بروز علام کلينيکي بصورت بيماري تحت حاد با علائمي نظير تب ، هپاتومگالي ، اسپلنومگالي ، کاهش وزن ، کم خوني ، تغيير رنگ پوست.

 

▪ تشخيص محتمل (Probable):

 

علائم باليني همراه با آزمايش IPA DAT مثبت

 

▪ تشخيص قطعي : (Definite)

 

ديدن انگل در گسترش تهيه شده از بافتها (طحال ، مغز استخوان و غدد لنفاوي) و يا بدست آوردن آن در محيط کشت

 

● تشخيص بيماري

 

▪ تشخيص ليشمانيوز جلدي:

 

تشخيص باليني سالک وقتي به اثبات مي رسد که ميکروارگانيسم در اسمير رنگ آميزي شده مايع حاصل از ضايعات جلدي و يا کشت ديده شود و يا در آزمايش بافت شناسي در بافت رنگ آميزي شده مشاهده گردد.

 

معيارهاي تشخيص آزمايشگاهي :

 

۱) آزمايشات انگل شناسي مثبت (اسمير يا کشت از زخم )

 

۲) آزمايشات سرولوژي مثبت (IFA,ELIZA) فقط براي ليشمانيوز مخاطي

 

(M.C.L)

 

▪ تشخيص کالا آزار :

باتوجه به اينکه کالا آزار در ايران اغلب در بچه ها ديده مي شود و از علائم ظاهري آن تبهاي نامنظم ، بزرگي طحال و کبد و در نتيجه بزرگ شدن شکم ، کم خوني و ضعف و لاغري است موارد مشکوک را مي توان جهت تشخيص قطعي به پزشک مرکز درماني و يا متخصص جهت انجام آزمايشات معرفي نمود.

 

معيارهاي تشخيص آزمايشگاهي :

 

۱) مثبت بودن آزمايشات انگل شناسي (تهيه گسترش از مغز و استخوان – طحال – کبد – غدد لنفاوي – خون ) و کشت ازبيوپسي يا مواد آسپيره شده از اعضاء

 

۲) مثبت آزمايشات سرولوژي (DAT,ELIZA, IFA) تهيه نمونه خون براي انجام تستهاي سرولوژي بسادگي امکان پذير است.

 

ميتوان نمونه خود را در لوله هاي باريک هپارتيه از نوک انگشت بيمار پس از ضد عفوني کردن انگشت با الکل و سوراخ کردن آن با تيغه نوک تيز استريل يا لانست يکبار مصرف تهيه کرد. پلاسماي آن را بوسيله سانتريفوژ کردن جدا نمود يا با تماس دادن کاغذ صافي آزمايشگاهي با خون روي انگشت بيمار مقداري از خون را بصورت يک لکه يکنواخت بقطر حدود يک سانتيمتر جذب کاغذ کرده و پس از خشک شدن مورد آزمايش آگلوتيناسيون مستقيم که انجام آن را در آزمايشگاههاي کوچک و دور افتاده با تجهيزات ساده و دور افتاده عملي است قرار داد.

 

● درمان ليشما نيوز

 

الف) ليشمانيوز احشائي يا کالا آزار

 

براي درمان شکل هاي ليشمانيوز بجز نوع منتشر آن Diffuse Cutaneous Leishmaniasis ترکيبات آنتيموان پنج ظرفيتي جهت استفاده موضعي و عمومي پيشنهاد مي شوند . بمنظور اجتناب از عود بيماري ، تقليل هزينه درمان ، پيدايش مقاومت داروئي بايستي داروئي مناسب بمقدار لازم ودر فاصله زماني متناسب تجويز گردد . اگر چه آنتيموان پنج ظرفيتي بعنوان داروي خط اول درمان بيماري پذيرفته شده است ولي تفاوتهاي فراواني در نحوه بکار بردن آن اعمال مي شود. دو داروي آنتيموان پنج ظرفيتي دردسترس مي باشند.مگلومين آنتيموانات (گلوکانتيم) وسديم استيبوگلوکونات ( پنتوستام ) ، که اين دو دارو از نظر شيميايي مشابه بوده و تصور مي شود که مدت اثر بخشي و سميت آنان در درمان ليشمانيوز احشايــي به مقـــدار آنتيموان مـوجـود در دارو بستگي داشته باشد محلـــول مگلومـــين آنتيموانات تقريبـاً + ۸۵ mg/ml ) ۸.۵% sb۵) آنتيموان داشته در حاليکه ميزان آنتيموان ( Sb ۵+ ) موجود درپنتوستام درحدود (۱۰۰mg/ml) ۱۰% Sb ۵+ مي باشد

 

گلوکانتيم درکشورهاي فرانسه زبان و آمريکاي لاتين و پنتوستام در کشورهاي انگل يسي زبان و آمريکا مصرف مي شوند . درايران تاکنون گلوکانتيم مصرف شده ودزاژ توصيه شده داروي فوق برپايه ميزان آنتيموان پنج ظرفيتي موجود بوده ودر کالا آزار عبارتست از ۲۰ ميلي گرم آنتيموان براي هرکيلو گرم وزن بدن روزانه بمدت بيست روز.

 

بيمارا نيکه بيماري در آنان باقي مانده و احتياج به درمان طولاني تري دارند بايستي مدت بيشتري در مان شوند . عدم پاسخ درماني اوليه که بصورت عدم پاسخ کلينيکي به درمان اوليه با آنتيموان مي باشد در بيشتر مناطق بين ۲۰% تا ۸% است .

 

بيمارانيکه به درمان با آنتيموان در دوره اول جواب مناسب درماني نمي دهند ممکنست در دوره دوم يا حتي دوره سوم پاسخ مناسبي بدهند . آنتيموان در اين دوره مي تواند بدون سميت تا ۳۰ روز تجويز شود . درمان موفقيت آميز با دوره طولاني تري ( ۱۲۰ روزه) درمورد PKDL ( ليشمانيوز پوستي بعد از کالا آزار ) از هندوستان گزارش گرديده است .

 

طول دوره درمان در يک منطقه آندميک با نقاط ديگر متفاوت بوده ولي در تمام موارد درمان بايد حداقـــل ۲ هفته پس ازمنفي شدن آزمايش انگل ي خون ادامه يابد.تزريق داخل وريدي پنتوستام بايد به آرامي ( بيش از ۵ دقيقه ) و با استفاده از وزن مناسب صورت گيرد تا از احتمال بروز هرگونه ترومبوز جلوگيري شود . درمان بايد تحت نظر کادر پزشکي صورت گيرد. درمان با ترکيبات آنتيموان معمولاً خوب تحمل مي شود ولي اگر عوارض جانبي جدي بروز کند ( عوارض کبدي وقلبي ) مي توان موقتاً درمان را متوقف کرد . اگر عود بيماري اتفاق افتد بيماران بايد نخست با ترکيبات آنتيموان تحت درمان قرارگيرند ودر صورت رضايت بخش نبودن پاسخ درماني اتتخاب دوم داروهاي آمفوتريسين B وپنتاسيدين خواهند بود.

 

▪ آمفوتريسين B :

 

روزانه يا هفته اي سه بار بصورت تزريق داخل وريدي و آنفوزيون داخل دکستروز ۵% طي ۴ ساعت تجويز مي شود در شروع با دز اوليه ۱۰ – ۵ ميلي گرم که بتدريج افزايش يافته ودر هر نوبت بميزان ۱۰ ۵ ميلي به آن افزوده مي شود تا زمانيکه به دز ۵/۰ تا يک ميلي گرم در کيلوگرم از وزن بدن برسد . درمان بايد تا زمانيکه دز کامل يعني ۳ ۱ گرم داده شود ادامه يابد . طول دوره درمان بستگي به پاسخ درماني بيمار دارد . عود بيماري يا فقدان پاسخ درماني مناسب در ۸% ۲% موارد اتفاق مي افتد بعلت سميت دارو براي کليه وقلب درمان بايد هميشه در بيمارستان صورت گيرد.

 

ب) دستورالعمل درمان ليشمانيوز جلدي ( سالک )

 

درمان بيماري سالک در مواد زير توصيه مي شود.

 

۱) کساني که ضايعات زخمي بزرگ تر از ۳ سانتيمتر دارند

 

۲) کساني که ضايعات متعدد اولسراتيو دارند

 

۳) ضايعات مناطق باز بدن ( صورت – پشت دست پشت پا ) محل ضايعه درسه سانتيمتري ارگان هاي حياتي مانند چشم – گوش و دهان باشد.

 

درساير موارد پيشنهاد مي شود که درمان صورت نگرفته و جهت پيشگيري از گزش مجدد و انتقال به ديگران وهم چنين پيشگيري از ايجاد احتمالي عفونت ثانويه ، با گاز استريل پانسمان گردد.

 

● روش درمان

 

ترکيبات آنتيموان پنج ظرفيتي ( گلوکانتيم و پنتوستام ) : که بدوشکل تزريق موضعي و تزريق سيستميک قابل استفاده است .

 

تزريق موضعي در موارد زير انديکاسيون دارد.

 

تعداد ضايعات محدود ( ۲ –۳ ) عدد در نزديکي ارگانهاي حياتي نباشد.

 

▪ روش تزريق

تزريق معمولاً در چهار نقطه داخل زخم صورت مي گيرد تا زمانيکه رنگ محل تزريق ضايعه متمايل به سفيد گردد.

 

مقدار تزريق بستگي به اندازه ضايعه داشته و فواصل درمان هفته اي يکبار مي باشد . درمان ياد شده تا بهبودي کامل ضايعه توصيه مي گردد.

 

تزريق سيستميک

درموارد زير توصيه مي شود:

 

ـ تعداد ضايعات متعدد و السراتيو باشد ( از ۳ ضايعه بيشتر)

 

ـ همراه با لنفادنوپاتي مجاور ضايعه فرم اسپيروتريکوئيد باشد.

 

ـ بيمار قادر يا مايل به پذيرش تزريق داخل ضايعه نباشد.

 

ـ موارد A.C.L با عامل L.Tropica درايران جهت پيشگيري ازاپيدمي با هر تعداد و فرم ضايعه بايد درمان شود.

 

ـ در خواست بيمار جهت معالجه بعد از توضيحات علمي توسط پزشک معالج

 

ـ توصيه مي شود در صورت وجود بيماريهاي کبد ، قلبي و کليوي درمان تحت نظر متخصص پوست انجام شود.

 

ـ تزريق در خانم هاي حامله کاربرد ندارد و توصيه مي شود از روش هاي ديگر درماني با مراجعه به متخصصين پوست استفاده شود. مقدار دارو و طول درمان ۲۰ ميلي گرم آنتيموان بازاء کيلوگرم وزن بدن (۲۰ mg/kg sb +۵ ) روزانه دريک نوبت تزريق عضلاني که بهتر است بصورت منقسم در دوناحيه ( دو باسن ۹ تزريق گردد . بمدت ۱۰ – ۱۴ روز و در صورت نياز پس از حداقل يکماه مجدداً رژيم درماني تکرار گردد.

 

درصورت عدم پاسخ تا دو دوره درماني ارجاع بيمار به پزشک متخصص پوست توصيه مي شود. درصورت عود يا مقاومت انگل به درمان گلوکانتيم تنها بايد در دور دوم درمان ، آمپول گلوکانتيم + قرص آلوپورنيول ۰ ۲۰ ميلي گرم پارکيلو ) تجويز شود . درصورت وجود عفونت باکتريائي ثانويه توصيه مي شود از مراقبتهاي موضعي ( پانسمان – نظافت زخم ) و آنتي بيوتيک مناسب سيستميک استفاده نمود. چنانچه دربيماران سنگين وزن ، بيش از ۲ آمپول گلوکانتيم روزانه لازم باشد در دو دوز منقسم ( صبح و شب ) تزريقات انجام شود. توصيه مي شود از دستکاري زخم اکيداً خود داري شود.

 

رژيم هاي درماني ديگري هم وجود دارند که در صورت نياز بايستي توسط متخصصين پوست تجويز گردند.

 

درصورت بروز هرگونه واکنش در محل تزريق ( قرمزي . گرمي ، درد ، تورم ) و علائم سيستميک ( شکايتهاي قلبي ، يرقان ، مشکلات ادراري ) درمان قطع و بيمار به پزشک متخصص ارجاع گردد.

منابع : پزشکان بدون مرز