بررسی و درمان سپتوم رحمی

[masi eng 47044]

آنومالی های رحمی جزو آنومالیهای مادرزادی نسبتا شایع میباشند و سپتوم رحمی شایعترین انهاست.(جدول 1-1-8 ) (1) خصوصا در بیماران با سقط مکرر احتمال وجود ا نومالی رحمی 27-15 درصد است.در گدشته درمان سپتوم رحم بطریق لاپاراتومی و با اعمال جراحی تامپکینز و یا جونز انجام میگرفت.این اعمال جراحی هر چند موفقیت آمیز بودند ولی موربیدیته بالایی از قبیل نیاز به انجام لاپاراتومی و اقامت طولانی مدت در بیمارستان . نیاز به انجام سزارین بعدی و ریسک بالای چسبندگی بهمراه داشتند.اخیرا این بیماری به روش هیستروسکوپی و تکنیکهای کمتر تهاجمی درمان میشود.این فصل در مورد چگونگی تشکیل دستگاه ژنیتال در دوره جنینی و اختلالات مولرین بحث می نماید و روش بررسی بیماران قبل از درمان – انتخاب کاندیدهای مناسب برای انجام عمل جراحی – روشهای تکنیکی انجام عمل جراحی – توصیه های بعد ار عمل و نتایج حاصله از روشهای مختلف درمانی مورد بررسی قرتر گرفته و عوارض خاص این اعمال جراحی مرور میگردد.

 

 

 

 

[masi eng 47044]

جنین شناسی :از انجائیکه مطالعه کراس سکشنال خوبی در این مورد صورت نگرفته است میزان شیوع واقعی آنومالی مولرین در میان جمعیت عمومی جامعه مشخص نیست . ولی احتمال میرود که شیوع ان بین یک تا شش درصد باشد . انواع مختلفی از این ناهنجاریها نیز به چشم میخورد .انجمن باروری امریکا ( امروزه انجمن طب باروری امریکا نامیده میشود) کلاسیفیکاسیونی را منتشر نموده است که برای طبقه بندی این انومالیها در میان جراحان مورد استفاده قرار میگیرد. ( جدول 2-1-8 و 1-1-8 ) (2)بنظر میرسد شیوع این موارد در بیمارانی که سابقه سقط مکرر داشته اند ( آر پی آل ) بیشتر از جمعیت عمومی جامعه می باشد.و همکاران (3) در مقایسه کسانی که سابقه سقط مکرر داشتند با Salimافراد معمولی جامعه در یافتند که میزان شیوع این آنومالی ها در کسانی که سابقه سه یا بیشتر سقط قبلی داشته اند 9/6 درصد و در کسانی که چنین سابقه ای نداشتند 7/1 درصد بود. هیپوتز های مختلفی در مورد علت و وسعت انومالیهای ایجاد شده داده شده است . تئوری که از همه برجسته تر است بیان میدارد که ابتدا مجاری مولرین به یکدیگر می پیوندند تا ساختمان واحدی را تشکیل دهند. این عمل در موقعیت کودال نسبت به توبرکل مولرین اتفاق می افتد و در جهت سفالیک ادامه مییابد. لذا در نهایت حفره واحدی تشکیل می گردد و در وشط آن دیواره ایست که این دیواره کم کم جذب میشود.با توجه به انواع مختلفی از آنومالی که وجود دارد در اوایل قرن اخیر پیشنهاد شد که جذب این دیواره از هر نقطه ای میتواند شروع شده و در جهات مختلف ادامه یابد.بدین ترتیب آنومالی های مولرین در اثر بروزاختلالاتی در مراحل طویل شدن مجاری مولرین – بهم چسبیدن غیر طبیعی آنها و اختلال در جذب یا کانالیزاسیون رخ میدهد.اخیرا چند مورد از بیمارانی که سپتوم رحمی و دوپلیکاسیون سرویکس و سپتوم واژن داشته اند گزارش شده است که با هیپوتز قبلی تطابق ندارد (5و4 )و همکاران (6) تئوری الترناتیوی را نتیجه گرفتند که بیان مینمایدMuller لذادر شروع هفته دهم قسمتهای انتهایی مجاری مولرین ( بین ایسم در قسمت کرانیال و سینوس اوروژنیتال در سمت کودال ) از سمت مدیال به یگدیگر می پیوندند. بدین ترتیب حفره واحدی تشکیل میشود که تبدیل به قسمت فوقانی واژن و سرویکس و ایسم می گردد . جالب اینست که انها پیشنهاد نمودند که در قسمتهای فوقانی در اصل فیوژن واقعی صورت نمیگیرد بلکه در پیوستگاه سه گوش بین دو مجرای مولرین تقسیم سریع سلولها صورت گرفته و دو مجرا را با یکدیگر و قسمتهای پایین متصل می سازد . سپس همانند تئوری اولیه پدیده جذب شروع میشود . در این مدل اگر اتصال اولیه بطور صحیح صورت نگرفته ولی فیوژن فوقانی اتفاق افتاده باشد . بیمار میتواند هم سپتوم واژینال و دو سرویکس و هم یک رحم با حفره واحد و سپتوم رحمی داشته باشد. همانطور که در بیماران قبلی گزارش شده بود .

[masi eng 47044]

مورفولوژیمورفولوژی سپتوم رحم علت پیش آگهی بد بارداری در بیماران مبتلا به این عارضه شناخته شده است .شایعترین هیپوتز در این زمینه کاهش واسکولاریته سپتوم را علت کاهش لانه گزینی و کاهش فونکسیون جفت معرفی نموده است . گروههای متعددی این مورد را بررسی نموده اند تا مشخص کنند که ایا اختلافات موجود بین ساختمان سپتوم با سایر قسمتهای رحم موجب این میزان از دست رفتن باروری میشود یا خیر.( 10) در 63 بیماری که تحت متروپلاستی قرار گرفته بودند Sparac et alبا رزکتوسکوپ بیوپس بعمل آوردند.. آنها در بررسیهای قبل از عمل توسط سونوگرافی داپلر مشاهده نموده بودند که بافت سپتوم حاوی واسکولاریته مشابه با شریانهای رادیال می باشد و در بررسی هیستوپاتولوژی نمونه های بدست آمده نیز بافت همبند و بافت میومتریال یافت شد . آنها نتیچه گرفتند که بافت عضلانی موجود در سپتوم احتمالا انقباضات نامنظمی را ایجاد مینماید که ریسک سقط را افزایش می دهد .( 11) بررسی دقیقتری را بعمل آورده و بجز ساختمان خود Fedele et atسپتوم از اندومتر پوشاننده سپتوم نیز بهمرا ه اندومتر دیواره لترال رحم نمونه تهیه کردند. با استفاده از میکروسکوپ الکترونی اسکن کننده تغییرات زیر را در اندومتر پوشاننده سپتوم گزارش نمودند: کاهش تعداد منافذ غدد – سلولهای بدون مژک نا منظم که میکرو ویلی بندرت در انها دیده میشد و و مژک سازی ناقص در سلولهای مژک دار و کاهش نسبت سلولهای بدون مژک نسبت به سلولهایمژکدار.آنها معتقد بودند که این تغییرات موجب کاهش حساسیت سلولهای اندومتر پوشاننده سپتوم شده و ممکن است در میزان تمایل به گرفتن جنین تاثیر داشته باشند.

[masi eng 47044]

بررسیبیشتردر بیمارانی که برای تشخیص علت سقط مکرر مورد بررسی قرار میگیرند سپتوم رحم تشخیص داده میشود. در این گروه بررسی کامل تمام عواملی که میتوانند موجب سقط مکرر شوند باید انجام گیرد .هیستروسالپنگوگرافی یکی از تکنیکهایی است که برای تشخیص ناهنجاری رحمی و مولرین مورد استفاده قرار میگیرد. انجام این روش نسبتا آسان بوده و با هزینه کمتری نسبت به جراحی همراهست.در این روش حفرات رحم بخوبی مشاهده میشوند و میتوان اندازه سپتوم رحمی را تخمین زد . ( شکل 1-1-8).(12)متاسفانه تصویر رادیولوژیک سپتوم رحمی تفاوت زیادی با رحم دو شاخ که به روش کاملا متفاوتی درمان میشود ندارد. در یک مطالعه فقط در 55 % موارد این دو در رادیولوژی قابل افتراق از یکدیگر بودند و تعیین حدود فوندوس رحم برای افتراق این دو بسیار مشکل بود . (13) بعلاوه اگر رحمی که بطور قابل ملاحظه ای آنته ورته یا رتروورس است هنگام عکسبرداری با حالت مستقیم در اورده نشود و یا ماده رنگی با سرعت تزریق گردد وجود یک سپتوم کوچک ممکنست از نظر دور بماند. فایده هیستروسکوپی علاوه بر سهولت استفاده از ان توانایی جهت بررسی وضعیت لوله ها نیز میباشد. از این روش در بررسی بعد از عمل نیز برای اثبات عدم وجود بقایای سپتوم استفاده میشود .سونوگرافی اسانترین و کمتر تهاجمی ترین راه برای بررسی رحم و همچنین سایر ارگانهای لگنی میباشد . اخیرا سونوهیستروگرافی با تزریق سالین نیز برای کمک به بررسی بیشتر حفره رحم بکار رفته است .البته هر چند سونوگرافی ترانس واژینال نسبت به ترانس ابدومینال ارجح است ولی هر دو روش با موفقیت بکار برده شده است . در بررسی سونوگرافی هنگامی که از یک کورنه به سمت کونه دیگر بررسی میشود اطلاع زیادی از وضعیت فوندوس رحم بدست نمی اید و خود سپتوم بصورت یک ناحیه اکوژنیک مجزا در داخل حفره اندومتر که بسمت سفالیک امتداد یافته است مشاهده میشود.و همکاران ( 14) 100% حساسیت و 80% ویژگی را برای تشخیص Pelleritoسپتوم رحم به این روش گزارش کردند. ا لبرزی و همکاران (15) یک مطالعه پروسپکتیوترایال کوچک ترتیب داده و قدرت سونوهستروگرافی را در افتراق سپتوم رحمی از رحم دو شاخ مشاهده نمودند . انها با استناد به این یافته ها لزوم انجام لاپاروسکوپی را جهت تشخیص این مورد زیر سوال بردند.اخیرا سونوگرافی سه بعدی نیز بعنوان روشی پیشرفته در تشخیص آنومالی های مولرین توصیف شده است. ( شکل 2-1-8) (16).(17) سونوگرافی سه بعدی را مورد بررسی قرار داده ودر 6/91 % Raga et alموارد مطابقت آن را با یافته های لاپاروسکوپیک نشان دادند. مطالعات بعدی تفاوت زیادی را در یافته های بدست آمده با سونوگرافی سه بعدی نسبت به سونوگرافی استاندارد دو بعدی نشان نداد (18) ولی با توجه و حساسیت و ویژگی بالا و اسانتر بودن انجام سونوهیستروگرافی بنظر نمیرسد هزینه زیاد و عدم دسترسی وسیع به این تکنولوژی جدیدترقابل توجیه باشد.هنوز هم یکی از مدالیته های تشخیصی برای تشخیصMRIآنومالی مولرین می باشد.(4)( شکل 4 -1-8 و 3-1-8) مطالعات متعددی نشان داده اند که این روش قدرت زیادی در افتراق انومالی های رحم بروش غیر تهاجمی خصوصا در موارد اناتومیک پیچیده دارد . (20و19 )( 21)پیشنهاد کردند که علائم سپتوم رحمی در Fedele et alMRI : ( Maximal fundal indentation