آلرژی غذایی – علائم، شایع و درمان

[masi eng 47044]

 

 

آلرژی غذایی واکنش های افزایش حساسیت به مواد غذایی است . آلرژی غذایی در حدود نه میلیون آمریکایی، دو سوم آنها را کودکان زیر سن شش سال تشکیل میدهند.حساسیت به بادام زمینی، شیر، گندم؛ توت فرنگی و تخم مرغ شایع ترین ها هستند. برخی از افراد به مواد نگهدارنده یا مواد دیگر که برای آماده سازی استفاده میشوند حساسیت دارند.

 

پزشکان خانواده باید بتوانند آلرژی‌های غذایی حقیقی را از عدم تحمل غذا، عدم علاقه به غذا و سایر بیماری‌های مشابه با آلرژی غذایی جدا کنند. شایع‌ترین غذاهایی که موجب ایجاد علایم آلرژیک می‌شوند، شامل شیر، تخم‌مرغ، غذاهای دریایی، بادام زمینی و خشکبار است. هرچند که آزمون پوستی و آزمایش ایمونوگلوبولین E سرم ممکن است به ارزیابی آلرژی غذایی کمک کنند، اما این آزمایشات نباید انجام شوند مگر اینکه سابقه بالینی آلرژی غذایی خاصی را مطرح کند که آزمایش آن مورد هدف قرار گیرد. علاوه بر این، آزمایشات مزبور، آلرژی غذایی را تایید نمی‌کنند. تایید تشخیص نیاز به مثبت شدن آزمون چا‌لش غذایی یا وجود سابقه روشن واکنش آلرژیک به یک غذای مشخص و بهبود علایم پس از حذف آن غذا از رژیم غذایی دارد. بیش از ۷۰% کودکان تا اوایل نوجوانی دیگر دچار آلرژی به شیر و تخم‌مرغ نمی‌شوند، در حالی که آلرژی به بادام زمینی معمولا در سرتاسر عمر باقی می‌ماند. جدی‌ترین واکنش آلرژیک نسبت به غذاها به صورت آنافیلاکسی است. این واکنش نیاز به مراقبت‌های اورژانس دارد که باید توسط بیمار یا خانواده وی و با استفاده از یک آمپول اپی‌نفرین شروع شود و این آمپول باید توسط افراد دچار آلرژی غذایی حمل شود. این توصیه‌ها و سایر توصیه‌های ارائه شده در این مقاله از راهکارهای تشخیص و درمان آلرژی غذایی در ایا‌لات متحده استخراج شده‌اند که توسط موسسه ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی (NIAID)⁽¹⁾ منتشر گردیده است.

آلرژی غذایی، عاملی شایع برای اشتباهات تشخیصی در خدمات پزشکی است. برای کمک به تدوین رویکردی استاندارد برای ارزیابی، تشخیص و درمان، موسسه ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی (NIAID)، گروهی متخصص را گردهم آورد تا راهکارهای بالینی مربوط به آلرژی غذایی را تدوین نمایند. این مقاله شامل داده‌های منتخب و توصیه‌های بالینی حاصل از این راهکارها هستند. این راهکارها در ارتباط با بیماری سلیاک و اختلالات مربوط به عدم تحمل غذاها از جمله کمبود لاکتاز بحث نمی‌کنند و توصیه‌های عمومی نیز درباره مدارس و سایر اماکن اجتماعی ارائه نمی‌نمایند.

تعریف و شیوع

آلرژی غذایی به عنوان عوارض سوء ناشی از واکنش ایمنی اختصاصی تعریف می‌شود که در مواجهه با یک غذای خاص ایجاد می‌شود. غذا در اینجا در قالب هرگونه مواد، اعم از فرآوری شده، نیمه فرآوری شده یا خام تعریف می‌شود که به قصد مصرف انسانی فراهم شده است. این تعریف شامل نوشیدنی‌ها، آدامس‌ها، مکمل‌های تغذیه‌ای و افزودنی‌های غذایی نیز می‌شود. این تعریف شامل داروها، فرآورده‌های تنباکو یا مواد آرایشی نمی‌شود. عوارض ناشی از مصرف این فرآورده‌ها در این راهکارها گنجانده نشده‌اند.

هرچند که بیش از ۱۷۰ نوع غذا موجب واکنش‌های ایمنی به واسطه IgE شده‌اند، اما رایجترین مطالعات انجام شده تنها بر روی غذاهایی بوده‌اند که به طور شایع موجب آلرژی می‌شوند. در ایا‌لات متحده، این غذاها شامل تخم‌مرغ، شیرگاو، بادام زمینی، سویا، گندم و ماهی است. واکنش‌های آلرژیک نسبت به این غذاها معمولا ناشی از پروتئین‌هایی هستند که موجب واکنش‌های ایمونولوژیک اختصاصی می‌شوند.

تخمین شیوع واقعی آلرژی به این غذاها دشوار است چرا که تعاریف ارائه شده در مطا‌لعات و طراحی آنها بسیار متفاوت است و میزان شیوع گزارش شده نیز در طی زمان تغییر می‌کند. علاوه بر این مطالعات مشتمل بر موارد ثابت شده آلرژی غذایی، شیوع کمتری را نشان می‌دهند تا مطالعاتی که بر اطلاعات گزارش شده توسط والدین تکیه می‌کنند (جدول ۱). تا ۱۵% از والدین تصور می‌کنند که کودکانشان دچار آلرژی غذایی هستند. این موارد تنها در ۳%-۱% از جمعیت به تایید رسیده‌اند. پزشکان خانواده باید بتوانند آلرژی‌های غذایی واقعی را از عدم تحمل غذا، عدم علاقه به غذا و سایر اختلالات مشابه با آلرژی غذایی جدا کنند.

شیوع کلی آلرژی غذایی نسبت به شیر گاو، تخم‌مرغ، بادام زمینی و ماهی در بزرگسالان ۱۳% و در کودکان ۱۲% بوده است. با وجود این، هنگامی که تشخیص در زمینه موارد ثابت شده در چالش‌های غذایی شاهددار دوسوکور انجام شده است، این میزان به ۳% هم در کودکان و هم در بزرگسالان افت می‌کند. حساسیت آلرژیک که با آزمون پوستی پریک (Prick) مثبت نشان داده می‌شود، در حدی مشاهده می‌شود که بسیار بیشتر از آلرژی غذایی بالینی (علامت دار) است. بدین ترتیب آزمون پوستی پریک را نباید برای تعیین شیوع آلرژی غذایی به کاربرد.

تعدادی از سندرم‌های بالینی خاص ممکن است در اثر آلرژی غذایی ایجاد شوند (جدول ۲). جدی‌ترین آنها، آنافیلاکسی است که بین ۱ تا ۷۰ مورد در هر ۰۰۰/۱۰۰ نفر جمعیت و در ۶۵%-۱۳% از موارد احتمالی آلرژی غذایی رخ می‌دهد. آسم و درماتیت آتوپیک با آلرژی غذایی در ارتباط هستند اما ارتباط علیتی میان آلرژی غذایی و این اختلالات به اثبات نرسیده است.

 

سیر طبیعی

سیر زمانی بهبود آلرژی غذایی در کودکان بسته به غذای مربوطه تفاوت می‌کند و ممکن است تا نوجوانی نیز طول بکشد. تا سنین جوانی، حداقل ۸۵% از کودکانی که دچار آلرژی به شیر گاو هستند، می‌توانند شیر گاو را تحمل کنند و تا ۷۰% از افراد از شر آلرژی به تخم‌مرغ رها می‌شوند، اما تنها حدود ۲۰% از افراد مبتلا نهایتا می‌توانند بادام زمینی و خشکبار را تحمل کنند. سطح اولیه بالای IgE اختصاصی آلرژن علیه یک غذا با میزان کمتر بهبود آلرژی غذایی بالینی در طی زمان همراه است. آلرژی‌های غذایی در بزرگسالان می‌توانند نشان دهنده تداوم آلرژی غذایی در کودکی و یا ایجاد حساسیت جدید به آلرژن‌های غذایی پس از کودکی باشند که اغلب نسبت به غذاهای دریایی ایجاد می‌شود.

 

درماتیت آتوپیک، آسم و آلرژی غذایی

سابقه خانوادگی آتوپی و وجود درماتیت آتوپیک، عوامل خطر ایجاد حساسیت نسبت به آلرژن‌های غذایی و ایجاد آلرژی غذایی هستند. آسم، البته، عامل خطر قوی‌تری است.

آلرژی‌های غذایی ممکن است همزمان با آسم وجود داشته باشند و آسم، رایجترین عامل خطر مشاهده شده همراه با آلرژی‌های غذایی شدید است. بیماران مبتلا به آلرژی‌های غذایی و آسم، احتمال بیشتری دارد که ناچار به مراجعه به اورژانس شوند و نیاز به بستری پیدا کنند و احتمال مرگ آنها در اثر آنافیلاکسی ناشی از فعالیت نیز بیشتر است. آنافیلاکسی ناشی از فعالیت معمولا طی ۳۰ دقیقه یا کمتر رخ می‌دهد، اما گاهی اوقات تا ۶ ساعت پس از خوردن یک غذای خاص نیز ایجاد می‌شود و علایم پس از شروع فعالیت آغاز می‌گردند. در این سندرم، مصرف یک غذای خاص و شروع فعالیت برای ایجاد علایم لازم هستند. هریک از این عوامل به تنهایی، علایم را ایجاد نمی‌کنند.

 

چه زمانی باید به آلرژی غذایی مشکوک شویم؟

آلرژی غذایی را در افرادی باید مدنظر قرار داد که با آنافیلاکسی مراجعه می‌کنند یا مجموعه‌ای از علایم فهرست شده در جدول ۳ را دارند که چند دقیقه تا چند ساعت پس از مصرف غذای مربوطه ایجاد شده‌اند. این مشکل را به ویژه در کودکان باید مدنظر قرار داد و یا هنگامی که علایم پس از مصرف غذایی خاص بیش از یک مرتبه رخ داده‌اند. شدت واکنش‌های آلرژیک به غذاها، البته، چند عاملی و متغیر است. میزان واکنش را نمی‌توان به درستی از روی شدت واکنش‌های قبلی پیش بینی کرد.

 

تشخیص

تشخیص آلرژی غذایی‌ نیاز به سابقه‌ای روشن و اختصاصی دارد که توسط آزمون چالش غذایی تایید می‌گردد. گزارش والدین و بیماران از آلرژی غذایی باید مورد تایید قرار گیرد، چرا که مطا‌لعات متعددی نشان می‌دهند که ۹۰%-۵۰% از گزارش‌های بیماران در مورد آلرژی غذایی در واقع آلرژی نیستند. رویکرد عمومی به تشخیص در شکل ۱ نشان داده شده است.

 

چالش غذایی

چالش غذایی شاهددار دوسوکور به عنوان روش توصیه شده تشخیص شناخته شده است. چالش غذایی باز و یک سوکور هنگامی در شرایط بالینی، تشخیصی در نظر گرفته می‌شود که چالش غذایی علامتی را ایجاد نکند (چالش منفی) یا اینکه علایم عینی وجود داشته باشد (چالش مثبت) که با سابقه طبی همخوانی دارد و با توجه به آزمایشات انجام شده پشتیبانی می‌شود.

 

رژیم‌های حذف غذاها

هنگامی که چالش غذایی قابل به کارگیری یا در دسترس نباشد، یا هنگامی که بیمار سابقه اثبات شده آنافیلاکسی به دنبال مصرف یک غذای خاص ندارد، تشخیص ممکن است براساس شرح حال دقیق و از بین رفتن علایم هنگامی که غذای مربوطه از رژیم تغذیه‌ای حذف می‌شود، استوار گردد. البته، هنگامی که به آلرژی‌های متعدد غذایی مشکوک باشیم، حذف چندین غذا، فرد را در معرض خطر کمبود تغذیه‌ای قرار می‌دهد.

 

آزمون‌های پوستی و آزمون‌های آزمایشگاهی

تاکید بر این نکته اهمیت دارد که آزمون پوستی پریک (Prick) و آزمون‌هایی که سطح تام IgE سرم یا IgE اختصاصی آلرژن‌ها را اندازه می‌گیرند، تنها وجود حساسیت آلرژیک را نشان می‌دهند. این آزمون‌ها به تنهایی برای تشخیص آلرژی غذایی کافی نیستند. تقریبا نیمی از جمعیت ایالات متحده IgE اختصاصی آلرژن قابل ردیابی علیه آلرژن‌های غذایی دارند، اما شیوع کلی آلرژی غذایی بالینی تنها حدود ۶%-۴% است. این آزمون‌ها تنها هنگامی باید مورد استفاده قرار بگیرند که نسبت به غذاهایی هدف‌گیری شده‌اند که براساس شرح حال موجب آلرژی غذایی احتمالی می‌شوند و این ممکن است شامل استفاده از برنامه‌های غذایی برای مشخص کردن غذای مسئول نیز باشد.

 

درمان

 

حذف غذاها

درمان اولیه آلرژی‌های غذایی شامل پیشگیری از طریق حذف غذای مربوطه از رژیم تغذیه‌ای است. هنگامی که غذای مزبور جزء اساسی رژیم است یا غذاهای متعددی باید حذف شوند، مشاوره تغذیه و پایش منظم رشد، ضرورت خواهد داشت.

برای تسهیل حذف غذایی خاص، راهکارهای موسسه‌ ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی (NIAID) پیشنهاد می‌کند که بیماران مبتلا به آلرژی غذایی و مراقبین آنها در مورد شناخت محتویات مواد غذایی و تشخیص برچسب‌های غذاها آموزش لازم را ببینند.

 

آزمون‌های پیگیری

 

به دلیل اینکه برخی آلرژی‌های غذایی به نظر می‌رسد که با گذشت سن از بین می‌روند، آزمون‌های پیگیری برای کودکان مبتلا به این آلرژی‌ها باید براساس غذایی که کودک نسبت به آن آلرژی دارد، انجام شود. اینکه آزمون‌ها به صورت سالانه انجام شوند یا با فواصلی دیگر، بستگی به غذای مورد بررسی، سن کودک مبتلا و سابقه بالینی فرد دارد. مشاوره با یک متخصص آلرژی غذایی می‌تواند سودمند باشد.

 

داروها و ایمنی درمانی

 

داروی توصیه شده‌ای برای پیشگیری از واکنش‌های آلرژیک غذایی به واسطه IgE یا غیر IgE وجود ندارد. ایمنی درمانی اختصاصی آلرژن‌ها یا ایمنی درمانی با آلرژن‌های متقاطع برای درمان آلرژی غذایی توصیه نشده است. یافته‌های پژوهشی امیدوار کننده‌ای از کارآزمایی‌های بالینی در زمینه ایمنی درمانی اختصاصی آلرژن‌ها به دست آمده‌اند اما ایمنی این درمان‌ها هنوز به طور کامل به اثبات نرسیده است. استفاده از ایمنی درمانی اختصاصی آلرژن خارج از شرایط کارآزمایی‌های بالینی توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) به تایید نرسیده است.

 

آلرژن‌های متقاطع

 

بیماران در معرض خطر آلرژی‌های غذایی همانند کسانی که والدین یا خواهر و برادر مبتلا به آلرژی غذایی دارند یا کسانی که سابقه آلرژی غذایی، رینیت آلرژیک، آسم یا درماتیت آتوپیک دارند، نیازی به محدود کردن مواجهه شان با آلرژن های با‌لقوه غیرغذایی همچون غبار، موی حیوانات یا پولن گیاهان ندارند (جدول ۴). این‌ها نیازی به محدود کردن مواجهه با غذاهایی که واکنش متقاطع با غذاهای آلرژن اصلی دارند نیز پیدا نمی‌کنند. این مسئله مطرح شده است که مواجهه با آلرژن‌های غیرغذایی و غذاهای دارای واکنش متقاطع می‌تواند خطر ایجاد آلرژی غذایی را افزایش دهد، اما شواهد اندکی وجود دارد که از این فرضیه پشتیبانی کنند و پرهیز بی‌مورد از غذاها می‌تواند موجب مصرف ناکافی مواد مغذی و اختلال رشد شود.

 

پیشگیری از آلرژی غذایی در کودکان

 

هیچ نوع محدودیت غذایی طی بارداری یا دوران شیردهی به عنوان راهبردی برای پیشگیری از ایجاد یا توقف سیر بالینی آلرژی غذایی در نوزادان ضرورت ندارد. همه نوزادان باید تا چهار تا شش ماهگی تنها توسط شیر مادر تغذیه شوند، مگر اینکه شیردهی به دلایل طبی کنترااندیکه باشد. در صورتی که شیردهی مادر کنترااندیکه باشد، شیر خشک سویا (به جای شیر خشک گرفته شده از گاو) به عنوان راهبردی برای پیشگیری از ایجاد آلرژی در نوزادان در معرض خطر توصیه نشده است. شروع غذاهای جامد نباید پس از شش ماهگی به تاخیر بیفتد، غذاهای بالقوه آلرژن نیز می‌توانند پس از این زمان شروع شوند.

 

ایمن سازی بیماران مبتلا به آلرژی به تخم‌مرغ

 

افراد مبتلا به آلرژی به تخم‌مرغ، حتی آنهایی که سابقه واکنش‌های شدید دارند، می‌توانند واکسن سرخک، سرخجه، اوریون و واریسلا را بزنند. در مقابل، واکسن هاری و تب زرد نباید به بیمارانی زده شود که سابقه کهیر، آنژیوادم، آسم آلرژیک یا آنافیلاکسی سیستمیک نسبت به تخم‌مرغ دارند مگر اینکه ابتدا ارزیابی آلرژیک انجام شده باشد.

در مورد واکسن آنفلوانزا، پزشکان باید از توصیه‌های فعلی کمیته مشورتی ایمن سازی پیروی کنند. راهکارهای ۲۰۱۱ این کمیته، توصیه می‌کند که افراد مبتلا به آلرژی به تخم مرغ که واکنش آنها محدود به کهیر باشد، می‌توانند واکسن آنفلوانزای فصلی را تزریق کنند. داده‌های کافی وجود ندارد که در مورد استفاده از واکسن زنده ضعیف شده آنفلوانزا در این افراد توصیه‌ای بکند. لازم به ذکر است که آزمون منفی پوستی پریک (Prick) برای آلرژن تخم‌مرغ نمی‌تواند به درستی ایمنی در برابر واکسیناسیون آنفلوانزا را پیش‌بینی کند. حدود ۵% از بیماران دارای آزمون پوستی منفی، دچار واکنش سیستمیک به واکسن‌های حاوی تخم مرغ می‌شوند. آزمون پوستی با واکسن، احتمال بیشتری دارد که واکنش آلرژیک نسبت به اجزای غیر تخم‌مرغی واکسن را مشخص کند تا پروتئین‌های حاصل از تخم‌مرغ موجود در واکسن. کمیته واکسیناسیون، انجام چنین آزمون پوستی پیشگیرانه‌ای را پیش از تزریق واکسن آنفلوانزای فصلی توصیه نمی‌کند.

 

آنافیلاکسی

 

آنافیلاکسی شروعی سریع دارد و ممکن است موجب مرگ شود. درمان آنافیلاکسی ناشی از غذا باید متمرکز بر شروع درمان به سرعت پس از شروع علایم باشد. اپی‌نفرین عضلانی اولین خط درمان است و سایر درمان‌های دارویی به عنوان مکمل اپی‌نفرین عمل می‌کنند.

آنتی‌هیستامین‌ها به عنوان درمان اولیه آنافیلاکسی مناسب نیستند. استفاده از آنتی‌هیستامین‌ها در ابتدا شایع‌ترین علت تاخیر یا عدم استفاده از اپی‌نفرین است که باعث می‌شود بیمار در معرض خطر بیشتر پیشرفت به سمت واکنشی مرگبار قرار گیرد.

درمان بیماران دچار آنافیلاکسی ناشی از آلرژی غذایی پس از درمان حمله حاد باید شامل ویزیت محدود توسط پزشک مربوطه و ارجاع به متخصص باشد. درمان باید همچنین شامل آموزش به بیماران و خانواده آنها درباره پرهیز از غذای مشکل‌زا، تشخیص سریع علایم و نشانه‌های آنافیلاکسی و به کارگیری اقدامات اورژانس آنافیلاکسی است. این اقدامات شامل استفاده مناسب از اپی‌نفرین و نیاز به استفاده از گردنبند یا کارت شناسایی آنافیلاکسی است. تمامی بیماران دارای سابقه آنافیلاکسی غذایی باید سرنگ اتوماتیک اپی‌نفرین به همراه داشته باشند و آموزش لازم را برای استفاده از آن ببینند.