mani24 29665 اشتراک گذاری ارسال شده در 6 بهمن، ۱۳۹۱ هليکوباکترپيلوري يکي از شايع‌ترين عفونت‌هاي انساني است و حدود نيمي از جمعيت جهان حامل اين ارگانيسم هستند. از زمان کشف آن در سال 1984، هليکوباکترپيلوري به عنوان عامل اصلي چند بيماري دستگاه گوارش فوقاني شناخته شده است. همانند ساير بيماري‌هاي عفوني مزمن، بايد چند آنتي‌بيوتيک همزمان تجويز شوند و گاهي اوقات براي ريشه‌کني عفونت به ترکيب آنتي‌بيوتيک‌هاي متفاوت و تکرار دوره درمان نياز است. با اين حال، هنوز ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري با چالش روبه‌روست زيرا شيوع سويه‌هاي مقاوم به چند دارو در سرتاسر جهان به سرعت در هر حال افزايش است. در سال‌هاي اخير، در چند کارآزمايي تصادفي شده شاهددار و چند فرابررسي، رژيم‌هاي دارويي و راهکارهاي جديدي براي عفونت هليکوباکترپيلوري پيشنهاد شده است. اين مقاله راهکارهاي درماني موجود براي عفونت هليکوباکترپيلوري را مورد بحث قرار مي‌دهد و به شناسايي موثرترين درمان کمک مي‌کند. شيوع عفونت هليکوباکترپيلوري چقدر است؟ شيوع هليکوباکترپيلوري بسيار متغير است؛ بيش از 80 بزرگسالان در ژاپن و آمريکاي جنوبي به عفونت مبتلا هستند در حالي که اين رقم در انگلستان 40 و اسکانديناوي حدود 20 است. شواهد اپيدميولوژيک نشان مي‌دهند که بسياري از افراد عفونت را در دوران کودکي کسب مي‌کنند- محروميت‌هاي اجتماعي، خانواده پرجمعيت و تعداد برادر و خواهران از عوامل خطرزاي مهم محسوب مي‌شوند. شيوع عفونت با افزايش سن بيشتر مي‌شود، هر چند ممکن است اين يافته به طور عمده ناشي از اثر کوهورت باشد. به علت شرايط اجتماعي- اقتصادي بدتر در 60 سال قبل، اکثر کودکان به عفونت هليکوباکترپيلوري مبتلا بودند. هر چند اغلب مردم بالاي 60 سال از نظر هليکوباکترپيلوري مثبت هستند امروزه فقط 20-10 از کودکان به عفونت مبتلا هستند. اين امر طي زمان با کاهش بيماري‌هاي مرتبط با هليکوباکترپيلوري مانند زخم پپتيک و سرطان معده همخوان است. چرا بايد عفونت هليکوباکترپيلوري را درمان کنيم؟ بيماري‌هاي متعددي با عفونت هليکوباکترپيلوري ارتباط داده شده‌اند و ريشه‌کني آن با فوايدي همراه بوده است (جدول1). فرابررسي‌هاي انجام شده روي کارآزمايي‌هاي مقايسه‌اي نشان مي‌دهد ريشه‌کني عفونت (در مقايسه با عدم درمان) در زمينه بهبود زخم پپتيک و پيشگيري از عود با منافع چشمگيري همراه بوده است. ريشه‌کني همچنين از خونريزي راجعه از زخم پپتيک پيشگيري مي‌کند. چند مطالعه مشاهده‌اي و آينده‌نگر غيرتصادفي از نقش عفونت هليکوباکترپيلوري در وقوع لنفوم بافت لنفاوي موجود در مخاط حمايت کرده‌اند. اين مطالعات همچنين نشان داده‌اند که ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري سبب فروکشي طولاني مدت لنفوم با درجه پايين در بافت لنفاوي موجود در مخاط مي‌شود. [TABLE=class: cms_table, align: center] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1, colspan: 3]جدول 1. منافع درمان عفونت هليکوباکترپيلوري [/TD] [/TR] [TR] [TD]بيماري يا وضعيت[/TD] [TD=width: 36%]منافع[/TD] [TD=width: 29%]قدرت شواهد[/TD] [/TR] [TR] [TD=width: 35%, bgcolor: #0079C1]زخم پپتيک (فعال يا تاريخچه اثبات شده) [/TD] [TD=width: 36%, bgcolor: #0079C1]بهبود؛ پيشگيري از عود؛ پيشگيري از خونريزي مجدد [/TD] [TD=width: 29%, bgcolor: #0079C1]فرابررسي‌ها؛ تحليل‌هاي هزينه ـ اثربخشي [/TD] [/TR] [TR] [TD=width: 35%]لنفوم بافت لنفاوي مخاط معده (درجه پايين) [/TD] [TD=width: 36%]فروکش طولاني مدت [/TD] [TD=width: 29%]مطالعات مشاهده‌اي غيرتصادفي شده آينده‌نگر [/TD] [/TR] [TR] [TD=width: 35%, bgcolor: #0079C1]سوء هاضمه بررسي نشده [/TD] [TD=width: 36%, bgcolor: #0079C1]درمان علايم سوءهاضمه [/TD] [TD=width: 29%, bgcolor: #0079C1]فرابررسي‌ها؛ تحليل‌هاي هزينه ـ اثربخشي [/TD] [/TR] [TR] [TD=width: 35%]بيماران در معرض خطر بالاي سرطان معده (خويشاوند درجه اول مبتلا به سرطان معده؛ پس از برداشت سرطان معده به طريقه جراحي) [/TD] [TD=width: 36%]پيشگيري از وقوع يا عود سرطان معده [/TD] [TD=width: 29%]کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار يا مرورهاي نظام‌مند؛ راهکارهاي بين‌المللي [/TD] [/TR] [/TABLE] همان‌طور که قبلا اشاره شد، ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري در بيماراني که سوءهاضمه آنها مورد بررسي قرار نگرفته و علايم هشدار را ندارند منافع چشمگيري به دنبال دارد. همراهي بين سرطان معده و عفونت هليکوباکترپيلوري بر پايه مطالعات اپيدميولوژيک با مقياس بزرگ، فرابررسي مطالعات مورد-شاهدي، و نمونه‌هاي تجربي به اثبات رسيده است. با اين حال، معلوم نيست که آيا ريشه‌کني عفونت هليکوباکترپيلوري مي‌تواند خطر ايجاد سرطان معده را کاهش دهد يا خير. يک مطالعه بزرگ تصادفي‌شده با شاهد دارونما نشان داد در بيماراني که در زمان ورود به مطالعه ضايعات پيش سرطاني(1) ندارند (آتروفي، متاپلازي روده‌اي، ديس‌پلازي)، ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري به‌طور معني‌دار وقوع سرطان معده را در مقايسه با دارونما کاهش مي‌دهد. راهکارهاي اروپايي بر اين نکته تاکيد دارند که ريشه‌کني نه تنها بايد در بيماراني که قبلا سرطان معده داشته‌اند مدنظر قرار گيرد، بلکه بايد در آنهايي که خطر بالاي وقوع سرطان معده دارند، مانند داشتن خويشاوند درجه اول مبتلا به سرطان معده، نيز ريشه‌کني صورت گيرد. راهکارهاي آمريکايي، وجود خطر بالاي سرطان معده را يک انديکاسيون مورد اختلاف‌نظر براي تشخيص و درمان عفونت هليکوباکترپيلوري مي‌دانند. راهکارهاي مجمع آسيا-اقيانوسيه، به تازگي مطرح کرده است که بايد عفونت هليکوباکترپيلوري به طور گسترده غربالگري شده و تحت درمان قرار گيرد تا خطر سرطان معده در جمعيت‌هاي پرخطر کاهش يابد. رژيم‌هاي موجود درماني چيست و چگونه مي‌توانيم از ميان آنها انتخاب کنيم؟ درمان‌هاي بسياري براي ريشه‌کني پيشنهاد شده است (کادر 1). رژيم‌هاي تک‌دارويي و دو دارويي‌ـ به‌‌طور‌معمول يک مهار کننده پمپ پروتون و يک آنتي‌بيوتيک – هميشه با نتايج نااميدکننده همراه بوده است. يک رژيم سه دارويي بسيار اثربخش که اساس آن مهارکننده پمپ پروتون بود – شامل امپرازول، تينيدازول و کلاريترومايسين- اولين بار در سال 1993 گزارش شد. مدت کوتاهي بعد، يک رژيم سه دارويي مشابه، که به جاي نيتروايميدازول از آموکسي‌سيلين استفاده کرد و ميزان ريشه‌کني آن بسيار بالا بوده و با رژيم قبل قابل مقايسه بود، پيشنهاد شد. از آن پس، درمان سه دارويي با يک مهار کننده پمپ پروتون، کلاريترومايسين و آموکسي‌سيلين يا مترونيدازول، به رايج‌ترين رژيم درماني توصيه شده براي ريشه‌کني تبديل شده است. دو فرابررسي نشان داد که مهارکننده‌هاي متفاوت پمپ پروتون چنانچه در درمان سه‌دارويي تجويز شوند تاثير يکسان دارند اما دوز دو برابر از دوز منفرد اثربخش‌تر است. يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار نشان داد که فقط 5 از بيماران دچار عوارض جانبي شدند (مانند اسهال، تهوع، و اختلالات چشايي) و اين موارد به ندرت به قطع درمان منجر شده است. مدت بهينه درمان سه‌دارويي چه‌قدر است؟ درباره مدت بهينه درمان سه‌دارويي (7، 10، يا 14 روز) بحث‌هاي فراوان صورت گرفته است. رژيم‌هاي دارويي که اساس آنها مهارکننده‌هاي پمپ پروتوني است ابتدا به صورت رژيم‌هاي يک هفته‌اي پيشنهاد شدند. با اين حال، جديدترين راهکارهاي اروپا و آمريکا توصيه مي‌کند مدت بهينه درمان براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري14 روز است. ما به تازگي يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار انجام داديم که در آن اثربخشي تجويز رژيم‌هاي سه دارويي با پايه مهار کننده پمپ پروتون با مدت‌هاي متفاوت مورد مقايسه قرار گرفت و نتيجه گرفتيم که افزايش مدت درمان بيش از 7 روز تنها به افزايش مختصر ميزان ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري منجر مي‌شود. افزايش مدت درمان به 10 روز سبب 4 افزايش ريشه‌کني و افزايش آن به 14 روز به 5 افزايش منجر مي‌شود. تاکنون، اين افزايش فقط در رژيم‌هاي حاوي آموکسي‌سيلين مشاهده شده است؛ پيش از آنکه اثربخشي افزايش مدت زمان رژيم‌هاي سه‌دارويي حاوي مترونيدازول مورد ارزيابي قرار گيرد، تحقيقات بيشتري مورد نياز است. افزايش اثربخشي در بيماراني که سوءهاضمه بدون زخم داشتند (تفاوت نسبي خطر 11) از آنهايي که زخم پپتيک داشتند (تفاوت خطر نسبي 2) بيشتر بود. بنابراين، اگر اين نتايج به‌وسيله کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار بزرگ با ساختار مناسب مورد تاييد قرار گيرند، ممکن است در آينده طول درمان‌هاي متفاوتي پيشنهاد شود که بر اساس شرايط متفاوت و ابتلاي بيمار به سوءهاضمه همراه با زخم پپتيک يا بدون آن تعيين مي‌شود. با اين حال به نظر مي‌رسد اين تفاوت‌هاي مختصر ارتباط باليني ندارند و ما تصور مي‌کنيم که بايد مدت استاندارد درمان 7 روز باشد، هر چند ممکن است بر اساس ميزان موفقيت محلي درمان 14-10 روز مدنظر قرار گيرد. [TABLE=class: cms_table, align: center] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1] پرسش‌هاي بي‌پاسخ [/TD] [/TR] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1]هزينه ـ اثربخش‌ترين راهبرد درماني کدام است؟ آيا ميزان ريشه‌کني در بيماران مبتلا به بيماري زخم پپتيک با مبتلايان سوءهاضمه بدون زخم متفاوت است؟ چه عواملي به جز مقاومت به آنتي‌بيوتيک‌ها و پايبندي به درمان، شکست درمان را پيش‌بيني مي‌کند؟ [/TD] [/TR] [/TABLE] چرا درمان ريشه‌کني با شکست روبه‌رو مي‌شود؟ دو عامل به‌طور يکسان بر پيامد درمان اثر مي‌گذارد: عفونت با هليکوباکترپيلوري مقاوم به دارو و پايبندي بيمار به درمان. يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي مقايسه‌اي و يک مرور نظام‌مند نشان دادند که مقاومت دارويي عامل اصلي پيش‌بيني کننده شکست درمان سه‌دارويي است (مهار کننده پمپ پروتون- کلاريترومايسين- آموکسي‌سيلين يا مترونيدازول). مقاومت به کلاريترومايسين قوي‌ترين پيش‌بيني کننده شکست درمان است. زماني که شيوع مقاومت به کلاريترومايسين در جمعيت به 20-15 مي‌رسد، ميزان ريشه‌کني رژيم سه دارويي حاوي کلاريترومايسين به زير آستانه توصيه شده (که 80 است) کاهش مي‌يابد. بنابراين، در مناطقي که ميزان مقاومت به کلاريترومايسين زياد است (بيش از 20-15) يا زماني که بيماران قبلا يک ماکروليد دريافت کرده‌اند، نبايد از درمان سه‌دارويي با پايه کلاريترومايسين براي درمان عفونت هليکوباکترپيلوري استفاده شود. برعکس، يک مطالعه تصادفي شده شاهددار دوسوکور نشان داد که مقاومت به مترونيدازول تاثير چشمگيري بر پيامد رژيم‌هاي حاوي نيتروايميدازول ندارد و بر اساس نتايج مرورهاي نظام‌مند اين رژيم دارويي در مناطقي که شيوع مقاومت به مترونيدازول به 40 مي‌رسد، بهتر از رژيم حاوي آموکسي‌سيلين عمل مي‌کند (آموکسي سيلين، کلاريترومايسين، مهارکننده پمپ پروتون). در بيماراني که به پني‌سيلين حساسيت دارند بايد رژيم حاوي مترونيدازول مدنظر قرار گيرد. پايبندي بيمار به رژيم دارويي نيز نقش مهمي در ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري دارد و بايد زماني که يک رژيم چند دارويي پيشنهاد مي‌شود مدنظر قرار گيرد. بنابراين بيماران بايد کاملا آگاه شوند که موفقيت درمان به پايبندي درمان از طرف آنان بستگي دارد. درمان چهار دارويي چه زماني بايد مدنظر قرار گيرد؟ يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار مقايسه‌اي نشان داد که درمان چهاردارويي حاوي يک مهارکننده پمپ پروتون، بيسموت، مترونيدازول وتتراسيکلين به همان ميزان رژيم سه دارويي حاوي کلاريترومايسين (?80) به ريشه‌کني منجر مي‌شود. همين‌طور مشخص شد که هر چند ميزان ريشه‌کني درمان سه‌دارويي با افزايش مقاومت به کلاريترومايسين (بيش از20-15) کاهش مي‌يابد، اثربخشي درمان چهاردارويي فاقد کلاريترومايسين در اين شرايط بالاي 80 باقي مي‌ماند. بنابراين مي‌توان در مناطقي که شيوع مقاومت به کلاريترومايسين بالاست (بيش از 20-15) يا در بيماراني که قبلا يک ماکروليد دريافت کرده‌اند، درمان چهاردارويي را به عنوان درمان خط اول مدنظر قرار داد. يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي مقايسه‌اي نشان داد که درمان چهار دارويي با پايه مهارکننده پمپ پروتون زماني که بيش از 7 روز تجويز شود حدود 6 موثرتر است (فاصله اطمينان 95: 9-3). مشکل اصلي اين رژيم دارويي پيچيدگي آن است (تعداد زياد قرص‌هاي مصرفي به مدت 14-7 روز) که ممکن است پايبندي درمان توسط بيمار را تحت تاثير قرار دهد. با اين حال، در يک فرابررسي تفاوتي در پايبندي بيماران بين رژيم سه دارويي و چهاردارويي يافت نشد. اين مطالعه همچنين نشان داد ميزان بروز عوارض جانبي در درمان چهار دارويي مشابه با رژيم سه دارويي با پايه کلاريترومايسين است. نتايج تجزيه و تحليل‌هاي که ميزان هزينه را مورد مقايسه قرار دادند حاکي از آن است که هزينه متوسط درمان چهار دارويي 10 روزه با درمان‌هاي توصيه شده فعلي که حاوي رژيم‌هاي سه دارويي با پايه مهار کننده پمپ پروتون به مدت 7 روز هستند مشابه است. محدوديت اصلي استفاده گسترده از درمان چهار دارويي در سرتاسر جهان آن است که ترکيبات بيسموت در بسياري از کشورها در دسترس نيستند. يک درمان سه دارويي جايگزين؟ در مناطقي که شيوع مقاومت به کلاريترومايسين بسيار زياد است، يک رژيم جايگزين 7 روزه حاوي يک مهار کننده پمپ پروتون، آموکسي‌سيلين ومترونيدازول پيشنهاد شده است. يک کارآزمايي مقايسه‌اي تصادفي شده که در ژاپن انجام شد نشان داد که در حضور سويه‌هاي حساس به مترونيدازول و پس از شکست رژيم سه دارويي حاوي کلاريترومايسين، اين رژيم درماني بسيار اثربخش است (با ميزان ريشه‌کني >90). با اين حال يک فرابررسي نشان داد اين رژيم دارويي در صورت وجود مقاومت به مترونيدازول، 30 تاثير کمتري دارد. در صورت تاييد اين مساله در مطالعات آينده، مي‌توان در مناطقي که ميزان مقاومت به مترونيدزاول کم است اين رژيم را به عنوان درمان خط دوم مدنظر قرار دارد. آيا آزمون حساسيت ضد ميکروبي براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري ضروري است؟ آزمون حساسيت ضد ميکروبي براي انتخاب درمان مناسب براي هر بيمار توصيه شده است. در سه کارآزمايي بزرگ باليني، مقايسه‌اي و تصادفي شده ميزان اثربخشي درمان سه دارويي تجربي با رژيم‌هاي خط اولي که بر اساس آزمون حساسيت پيش از درمان انتخاب شده بودند مورد مقايسه قرار گرفت و نتايج متناقضي به دست آمد. در يک کارآزمايي که بيش از 240 بيمار مورد بررسي قرار گرفت مشخص شد که انتخاب درمان مناسب براي هر بيمار ميزان ريشه‌کني را افزايش نمي‌دهد. برعکس، دو کارآزمايي با شرکت 259 بيمار افزايش معني‌دار ميزان ريشه‌کني را در گروهي که به طور تصادفي انتخاب شده و در آنها آزمون حساسيت ضد ميکروبي پيش از درمان انجام شده بود، گزارش کردند. به‌علاوه، در دو کارآزمايي تصادفي شده بزرگ که راهبردهاي درمان تجربي را با درمان بر پايه آزمون حساسيت‌سنجي مورد مقايسه قرار دادند، تفاوتي در ميزان ريشه‌کني بين دو روش در بيماراني که براي دومين بار براي ريشه‌کني اقدام کرده بودند مشاهده نشد. براي کاهش شکست درمان در اين بيماران بايد از تکرار دوره دوم درمان ماکروليدي اجتناب شود زيرا احتمال مقاومت وجود دارد. آزمون حساسيت ضدميکروبي محدوديت‌هاي متعددي دارد. اول آنکه مقاومت نسبت به مترونيدازول در محيط آزمايشگاهي ممکن است دقيقا بازتاب مقاومت در بدن نباشد و بنابراين آزمون حساسيت مترونيدازول به طور روتين توصيه نمي‌شود به ويژه اگر مقاومت به مترونيدازول از لحاظ باليني کمتر از مقاومت به کلاريترومايسين مطرح است. همچنين آزمون حساسيت ضدميکروبي گران است و به طورگسترده در سرتاسر کشور انجام نمي‌شود، به طور معمول در بسياري از بيمارستان‌ها انجام نمي‌شود و از همه مهم‌تر اين آزمون حين آندوسکوپي دستگاه گوارش فوقاني و از طريق بيوپسي معده انجام مي‌گيرد که پرهزينه بوده، به خوبي توسط تمام بيماران تحمل نمي‌شود و در موارد متعددي انديکاسيون ندارد (نظير سوءهاضمه بررسي نشده). بنابراين در طبابت باليني رايج، نقش آزمون حساسيت ضدميکروبي در حاشيه قرار دارد. آيا وقت آن است که براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري از درمان متوالي(1) استفاده کرد؟ در سال‌هاي اخير يک راهبرد درماني جايگزين که تحت عنوان درمان متوالي شناخته مي‌شود، براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري پيشنهاد شده است. اين درمان شامل يک مهارکننده پمپ پروتون همراه با آموکسي‌سيلين به مدت 5 روز، سپس يک مهارکننده پمپ پروتون همراه با کلاريترومايسين و يک نيتروايميدازول به مدت 5 روز ديگر است. تنها کارآزمايي بزرگ دوسوکور شاهددار با دارونما و تصادفي شده که تاکنون منتشر شده است نشان داد با وجود آنکه اين رژيم حاوي يک ماکروليد است، ميزان ريشه‌کني آن در سويه‌هاي مقاوم به کلاريترومايسين بسيار بالاست (9/88 )، اين رقم در رژيم استاندارد سه دارويي 6/28 است؛ هر دو رژيم در سويه‌هاي حساس به کلاريترومايسين نتيجه يکساني دارند (94 ). يک فرابررسي جديد از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار که درمان متوالي خط اول را با رژيم‌هاي استاندارد سه دارويي مورد مقايسه قرار داد به اين نتيجه رسيد که درمان متوالي بر درمان سه دارويي استاندارد ارجح است. با اين حال، اطلاعات حاصل از درمان متوالي به جز در ايتاليا توسط محققان ساير کشورها به تاييد نرسيده است و بسيار زود است که اين رژيم دارويي براي طبابت باليني توصيه شود. علاوه بر اين در يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار چند مرکزي که به تازگي انجام شده است، درمان متوالي 10 روز يا تجويز همان داروها به مدت 7 روز مورد مقايسه قرار گرفت (همان آنتي‌بيوتيک‌ها به طور همزمان تجويز شدند نه به طور متوالي). نتيجه آنکه تجويز داروهاي مشابه چه به طور همزمان چه به طور متوالي با نتايج يکساني همراه است و شايد تجويز داروها به شيوه متوالي ضروري نباشد. [TABLE=class: cms_table, width: 389, align: center] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1]کادر 1. درمان‌هاي استاندارد و خط سوم ريشه‌کني - هليکوباکترپيلوري [/TD] [/TR] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1]درمان‌هاي استاندارد درمان سه دارويي: مهارکننده پمپ پروتون (دوز استاندارد) دو بار در روز + کلاريترومايسين 500 ميلي‌گرم دو بار در روز + مترونيدازول 500 ميلي‌گرم دو بار در روز يا آموکسي‌سيلين 1000 ميلي‌گرم دو بار در روز، به مدت 7، 10، يا 14 روز درمان چهار دارويي: مهارکننده پمپ پروتون (دوز استاندارد) دو بار در روز + مترونيدازول 500 ميلي‌گرم سه بار در روز + تتراسيکلين 500 ميلي‌گرم چهار بار در روز + بيسموت ساب‌سيترات 120 ميلي‌گرم 4 بار در روز، به مدت 7، 10 يا 14 روز درمان خط سوم مهارکننده پمپ پروتون (دوز استاندارد) دو بار در روز + آموکسي‌سيلين 1000 ميلي‌گرم دو بار در روز+ لووفلوکساسين 500 ميلي‌گرم دو بار در روز به مدت 10 روز [/TD] [/TR] [/TABLE] چه موقع رژيم حاوي لووفلوکساسين مدنظر قرار گيرد؟ زماني که تلاش براي ريشه‌کني چندين بار با شکست مواجه شود رژيم حاوي لووفلوکساسين که اغلب شامل يک مهارکننده پمپ پروتون و لووفلوکساسين همراه با آموکسي‌سيلين به مدت 10 روز است، پيشنهاد شده است. دو فرابررسي از کارآزمايي‌هايي که رژيم با پايه لووفلوکساسين را با رژيم چهار دارويي مقايسه کرده‌اند، اثربخشي بالاي آن را مورد تاييد قرار دادند. با اين حال، اگر چه متون پزشکي به سرعت در حال گسترش است، لازم است پيش از توصيه به چنين درماني مطالعات تصادفي شده شاهددار با ساختار مناسب و اعتبار بالا انجام شود. زماني که هليکوباکترپيلوري به لووفلوکساسين مقاوم باشد اثربخشي اين رژيم درماني بسيار کاهش مي‌يابد. بنابراين بايد مصرف آن به موارد انتخابي محدود شود، زماني که درمان‌هاي استاندارد و معتبر به ريشه‌کني منجر نشده است. علاوه بر اين، بايد از پيدايش سويه‌هاي ميکروبي مقاوم به لووفلوکساسين اجتناب شود زيرا اين آنتي‌بيوتيک اساس درمان عفونت‌هاي دستگاه تنفس است. رژيم‌هاي با پايه ريفابوتين و فورازوليدون چگونه است؟ رژيم‌هايي که اساس آن ريفابوتين و فورازوليدون است به عنوان رژيم‌هاي نجات‌بخش زماني که درمان‌هاي معتبر نتوانسته‌اند به ريشه‌کني دست يابند پيشنهاد شده است. با اين حال تجويز رژيم‌هاي حاوي ريفابوتين بايد محدود شود زيرا اين دارو در درمان سويه‌هاي مقاوم مايکوباکتريوم توبرکولوزيس به کار مي‌رود. علاوه بر اين ميزان ريشه‌کني اين رژيم‌ها به طور چشمگيري کمتر از رژيم‌هاي حاوي لووفلوکسامين است. اين يافته‌ها همراه با افزايش خطر سميت مغز استخوان و هزينه بالاي آن، مانع از آن مي‌شود که اين رژيم به عنوان درمان رايج هليکوباکترپيلوري توصيه شود. [TABLE=class: cms_table, width: 361, align: center] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1] نکاتي براي غير متخصصان [/TD] [/TR] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1]رژيم‌هاي سه دارويي يا چهار دارويي با داروهاي متعدد درمان استاندارد عفونت هليکوباکترپيلوري هستند. يک هفته درمان سه دارويي ممکن است براي علاج هليکوباکترپيلوري کافي باشد. در بيماراني که قبلا با يک ماکروليد مواجهه داشته‌اند از تجويز رژيم‌هاي با پايه کلاريترومايسين خودداري کنيد. پيروي همه جانبه از راهکارهاي فعلي به‌طور چشمگير از شکست درمان مي‌کاهد. بيمار را آگاه کنيد که ميزان موفقيت درمان به ميزان پايبندي وي به درمان بستگي دارد. در طبابت باليني رايج، آزمون حساسيت ضد ميکروبي نقش محدودي دارد. ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري بايد از طريق آزمون تنفسي اوره تاييد شود که حداقل 4 هفته پس از ختم درمان انجام مي‌شود. ميزان عفونت مجدد ساليانه کم است(حداقل در کشورهاي صنعتي) بنابراين انجام کنترل نظام‌مند براي عود ضروري نيست. [/TD] [/TR] [/TABLE] رژيم‌هاي سه دارويي يا چهار دارويي با پايه فورازوليدون نيز براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري توصيه شده است. مزيت اصلي اين دارو هزينه پايين و عدم مقاومت در برابر آن است. با اين حال، فورازوليدون که در اروپا و کشورهاي غربي به راحتي در دسترس نيست، بايد با دوزهاي نسبتا بالا تجويز شود که در بسياري موارد به عوارض جانبي همچون اسهال منجر مي‌شود.در نهايت، اطلاعات موجود درباره اثربخشي آن همخوان نبوده و اجازه نتيجه‌گيري قطعي درباره رژيم‌هاي با پايه فورازوليدون را مقدور نمي‌سازد. چگونه مي‌توان ريشه‌کني را تاييد کرد؟ پيگيري پس از درمان بايد با استفاده از آزمون‌هاي غيرتهاجمي با حساسيت و ويژگي بالا صورت گيرد. مرورهاي نظام‌مند به اين نتيجه رسيده‌اند که آزمون تنفسي اوره، آزمون انتخابي است؛ حساسيت و ويژگي آن به بيش از 95 بالغ مي‌شود. آزمون آنتي‌ژن مدفوع يک روش جايگزين است هر چند از آزمون تنفسي اوره دقت کمتري دارد. روش‌هاي تهاجمي بايد به مواردي محدود شوند که در آنها اندوسکوپي مکرر انديکاسيون دارد (نظير زخم معده). بايد از روش‌هايي که حساسيت پاييني دارند مانند آزمون اوره‌آز سريع اجتناب شود؛ بررسي بافت‌شناسي روي نمونه‌هاي متعدد معده ارجح است. ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري بايد حداقل 4 هفته پس از پايان درمان تاييد شود. آيا ممکن است عفونت مجدد هليکوباکترپيلوري رخ دهد؟ عود عفونت هليکوباکترپيلوري ناشايع است. موارد معدودي که رخ مي‌دهند ممکن است ناشي از بازگشت عفونت پيشين(1) يا عفونت مجدد با هليکوباکترپيلوري باشند. بازگشت عفونت پيشين زماني رخ مي‌دهد که سويه منشا (اصلي) هليکوباکترپيلوري مجددا کلونيزه مي‌شود و در زماني ديرتر شناسايي گردد؛ عفونت مجدد زماني رخ مي‌دهد که بيمار به يک سويه جديد هليکوباکترپيلوري آلوده مي‌شود. مطالعات بزرگ اپيدميولوژيک آينده‌نگر نشان داده‌اند که وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي جامعه و شيوع هليکوباکترپيلوري در جمعيت، عوامل خطرزاي عفونت مجدد هستند. در کشورهاي صنعتي، خطر کلي عفونت مجدد 4/3 به ازاي هر بيمار در سال تخمين زده مي‌شود اما اين رقم در کشورهاي در حال توسعه به 7/8 مي‌رسد. در چندين کشور از جمله چين، آفريقاي جنوبي، لهستان و ترکيه با وجود شيوع بالاي عفونت ميزان عود کم است. ميزان عود با گذر زمان کاهش مي‌يابد و پس از يک سال با ميزان کسب عفونت هليکوباکترپيلوري در بزرگسالان برابر مي‌شود (2-5/0 در سال). ممکن است عفونت مجدد از طريق حفره دهان (پلاک دنداني، زبان) و اندوسکوپي رخ دهد؛ با اين حال براي تعيين ارتباط باليني اين منابع بالقوه به انجام مطالعات بيشتر نياز است. اکثر مطالعات آينده‌نگر به اين نتيجه رسيده‌اند که اعضاي خانواده به عنوان مخزني براي عفونت مجدد عمل نمي‌کنند بنابراين غربالگري يا درمان اعضاي بي‌علامت خانواده براي جلوگيري از عفونت مجدد منطقي به نظر نمي‌رسد. از آنجا که ميزان عفونت مجدد ساليانه کم است (حداقل در کشورهاي صنعتي)، لازم نيست پس از ريشه‌کني کنترل نظام‌مندي از نظر عود عفونت هليکوباکترپيلوري انجام شود. [TABLE=class: cms_table, width: 420, align: center] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1]نکات خلاصه [/TD] [/TR] [TR] [TD=bgcolor: #0079C1]شيوع هليکوباکترپيلوري بسيار متغير است و در مطالعات جمعيتي بين‌المللي حدود 50 است. درمان سه دارويي يا چهار دارويي با داروهاي متعدد، درمان استاندارد است. مقاومت به کلاريترومايسين و مترونيدازول و عدم پايبندي به درمان پيش‌بيني کننده‌هاي اصلي شکست درمان هستند. انتخاب موثرترين رژيم درمان بايد براساس شيوع مقاومت آنتي‌بيوتيک، به‌ويژه مقاومت به کلاريترومايسين و مترونيدازول صورت گيرد. درمان فردي براساس آزمون حساسيت ضد ميکروبي نقش محدودي در راهبردهاي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري دارد. احتمال کلي عفونت مجدد 4/3 به ازاي هر بيمار در سال در کشورهاي صنعتي و 7/8 در کشورهاي در حال توسعه است. [/TD] [/TR] [/TABLE] نتيجه‌گيري براي ريشه‌کني عفونت هليکوباکترپيلوري درمان‌هاي جايگزين بسياري پيشنهاد شده است. راهبرد درماني اوليه بايد بر اساس شيوع مقاومت دارويي، به‌ويژه مقاومت به کلاريترومايسين انتخاب شود. درمان‌هاي معتبر بايد بر انواعي که به تازگي پيشنهاد شده‌اند ارجح باشند زيرا اين موارد هنوز نياز به تاييد دارند. پيروي همه جانبه از راهکارهاي پذيرفته شده، شکست درمان را کاهش مي‌دهد. منبع: Fuccio L, et al. Treatment of Helicobacter pylori infection. BMJ September 21, 2008; 337: 746-50. 1 لینک به دیدگاه
ارسال های توصیه شده