معرفی ترومبوآمبولی وریدی و گزارش مرگ یک مادر

[Himmler 22171]

متوفی خانم ۳۱ سال با بارداری اول ، دوقلوکه سابقه بیماری خاصی نداشته وتحت مراقبتهای دوران بارداری بوده است. وی به دلیل دو قلوئی و به دنبال افت ضربان قلب یک جنین در ۳۸ هفتگی سزارین شده و دو نوزاد پسر سالم متولد می شوند.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، بعد از عمل از سرفه های شدید شاکی بوده و دو هفته پس از سزارین به دلیل تنگی نفس تحت ویزیت پزشک اورژانس قرار می گیرد و سر پایی ترخیص می شود.مجدداً ۳ روز بعد از تنگی نفس شدید شاکی می شود که پس از مراجعه به بیمارستان و انجام یکسری اقدامات ترخیص و توصیه به مراجعه به اورژانس قلب می گردد.صبح روز بعد ( ۱۸ روز بعد از عمل ) دچار تنگی نفس شدید و سیانوز می شود که دربین راه دچار ارست تنفسی می گردد که ابتدا به cpr جواب می دهد ولی در ارست مجدد به cpr جواب نداده و فوت می کند. در معاینه بعمل آمده مشخص می گردد که قطر ساق پای راست و چپ ۲ سانتیمتر اختلاف سایز داشته است.

 

ترومبوآمبولی وریدی در زمان بارداریترومبوآمبولی وریدی که شامل ترومبوزوریدی عمقی و آمبولی ریه است ، سبب عارضه‌دار شدن ۳- ۵/۰ در ۱۰۰۰ بارداری می‌شود و عامل اصلی مرگ و میر مادران در ایالات متحده است.

[Himmler 22171]

عوامل خطرزا :

عوامل خطرزای ترومبوآمبولی وریدی شامل:

 

- سن بالاتر از ۳۵ سال

- چاقی ( bmi بالاتر از۳۰ (

- تعداد زایمان

- سابقه شخصی یا خانوادگی ترومبوآمبولی وریدی یا ترومبوفیلی

- استراحت در بستر

- بی‌حرکتی به مدت چهار روز یا بیشتر

- استفراغ بیش از حد

- دهیدراسیون

- مشکلات طبی (به عنوان مثال، عفونت شدید، نارسایی احتقانی قلب، سندروم نفروتیک)

- پره‌اکلامپسی

- وریدهای واریسی شدید

- جراحی و تروما

- زایمان از طریق سزارین به طور معنی‌داری خطر ترومبوآمبولی را در مقایسه با زایمان واژینال افزایش می‌دهد.

[Himmler 22171]

اختلالات ترومبوفیلیک:

تقریبا ۵۰ % از زنان باردار دچار ترومبوآمبولی وریدی یک اختلال ترومبوفیلیک ( تمایل به تشکیل لخته یا ترومبوز) دارند، این میزان در عموم جمعیت ۱۰ % است .اختلالات ترومبوفیلیک ممکن است ارثی یا اکتسابی باشند. سندروم آنتی‌بادی ضد فسفولیپید با یک یا بیش از یکی از تظاهرات بالینی مشخص که شایع‌ترین آنها ترومبوز یا سقط مکرر جنین هستند ، تعریف می‌شود. ترومبوفیلی‌ها با عوارض بارداری، از جمله از دست رفتن زودرس یا دیررس بارداری، محدودیت رشد داخل رحمی و جدا شدن جفت همراه هستند.

[Himmler 22171]

نشانه‌ها و علایم :

 

الف ) ترومبوز وریدی عمقی:

ترومبوز وریدی عمقی با احتمال وقوع یکسان در هر کدام از سه ماهه‌های بارداری و پس از زایمان روی می‌دهد.تشخیص ترومبوز وریدی عمقی طی بارداری مشکل است. از علائم آن درد و تورم یک طرفه اندام تحتانی(بویژه سمت چپ) می باشند.

ب) آمبولی ریه :

آمبولی ریه طی دوران پس از زایمان شایع‌تر از دوران بارداری روی می‌دهدو ۶۴ % از ترومبوآمبولی‌های وریدی پس از زایمان از طریق سزارین روی می‌دهند. تظاهرات بالینی از تنگی نفس و تاکی پنه(افزایش تعداد تنفس) خفیف تا کلاپس قلبی ـ ریوی قابل توجه متغیر است. علایم تنگی نفس در بارداری غیراختصاصی هستند.

علایم آمبولی ریه شامل :

تنگی نفس ناگهانی ، درد قفسه سینه پلورتیک ، سیانوز ، بی قراری ، تاکی پنه (تعداد تنفس بیش از ۳۰ بار در دقیقه ) ، …

[Himmler 22171]

آزمون‌های تشخیصی :

 

الف ) ترومبوز وریدی عمقی:

سونوگرافی داپلر، آزمون انتخابی برای تشخیص ترومبوز وریدی عمقی است چرا که غیرتهاجمی، بی‌خطر و نسبتا ارزان است. در بیماران غیرباردار، سی‌تی‌اسکن وmri برای شناسایی ترومبوز وریدی عمقی دارای حساسیت‌های مشابه یا بهتری نسبت به سونوگرافی هستند. ونوگرافی همچنان به عنوان آزمون قطعی برای تشخیص ترومبوز وریدی عمقی مطرح است.

ب) آمبولی ریه:

D- دایمر وسونوگرافی داپلربه ترتیب برای تشخیص آمبولی ریه توصیه میشونددرصورتیکه این آزمونها غیرقطعی باشند، سی‌تی‌اسکن اسپیرال به عنوان آزمون انتخابی برای تشخیص آمبولی ریه در دوران بارداری مطرح است. اسکن v/q (پرفیوژن / ونتیلیشن) ممکن است در صورت در دسترس نبودن سی‌تی‌اسکن اسپیرال مورد استفاده قرار گیرد. پایش گازهای خون شریانی، عکس‌برداری از قفسه سینه و نوار قلب (جهت تشخیص بزرگی بطن) را می‌توان در بیماران ناپایدارو بی‌تحرک انجام داد.

[Himmler 22171]

درمان:

تثبیت علائم حیاتی بیمار در اولویت اول است. راه هوایی، تنفس و گردش خون باید بلافاصله مورد توجه قرار گیرند و ممکن است نیازمند درمان در واحد مراقبت‌های ویژه باشند. در آمبولی ریه تهدیدکننده حیات، درمان ترومبولیتیک ( از بین برنده لخته ) ، کاتترپوستی قطعه‌قطعه‌کننده لخته یا آمبولکتومی جراحی ممکن است بسته به منابع موجود مورد استفاده قرار گیرند. اگر شک بالینی قوی باشد، ممکن است درمان تجربی با داروهای ضد انعقاد آغاز و در صورت رد شدن آمبولی ریه قطع شود.

درمان ضد انعقادی در بارداری:

انتخاب‌های دارویی در این وضعیت شامل هپارین‌هایی با وزن مولکولی پایین ، هپارین تفکیک نشده و وارفارین (کومادین؛ تنها در دوران پس از زایمان) هستند.

هپارین‌های با وزن مولکولی پایین به عنوان اولین انتخاب دارویی برای درمان و پیشگیری از آمبولی ریه در بارداری می باشند. در بارداری هپارین‌های با وزن مولکولی پایین بی‌خطر و موثر ند ودفعشان از شیر مادر ناچیز است و میزان کمتری از عوارض جانبی شامل ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، استئوپوروز علامت‌دار، خونریزی و واکنش‌های آلرژیک را دارند. در دوران بارداری باید از وارفارین اجتناب کرد. این دارو از جفت عبور می‌کند و خطر سقط جنین، مرده‌زایی، امبریوپاتی (هیپوپلازی بینی یا اپی‌فیزهای منقوط)، ناهنجاری‌های سیستم عصبی مرکزی و خونریزی جنین و مادر را افزایش می‌دهد. وارفارین با شیردهی منافاتی ندارد.

طول مدت درمان در بارداری از ۶-۳ ماه، شامل ۶ هفته پس از زایمان متغیر هستند.تزریق هپارین در زمان شروع زایمان قطع می شود تا از وقوع عوارض ضد انعقادی در طی زایمان پیشگیری شود

[Himmler 22171]

مادران درصورتیکه مادر با علایم تنگی نفس ناگهانی، دردقفسه سینه پلورتیک ، سیانوز ، بی قراری ، تاکی پنه (تعداد تنفس بیش از ۳۰ باردردقیقه) مراجعه نماید با تشخیص احتمالی آمبولی ریه اقدامات فوری زیر را باید انجام داد :

- باز نگهداشتن رگ با سرم رینگر

- تزریق وریدی ۵۰۰۰ واحد هپارین وتکرار هر ۶ ساعت تا زمان رسیدن به بیمارستان

- دادن اکسیژنبه میزان ۸-۶ لیتر در دقیقه با ماسک یا لوله

- کنترل علایم حیاتی هر ۱۵ دقیقه

- ارجاع فوری و همراهی بیمار

[Himmler 22171]

پیشگیری:آسپیرین با دوز کم (۸۱-۷۵ میلی‌گرم) گاهی برای زنان دارای خطر افزایش یافته ترومبوز که به حد آستانه دریافت هپارین پروفیلاکتیک نرسیده‌اند (به طور مثال، زنی که دچار یک ترومبوفیلی خفیف و فاقد سابقه‌ای از آمبولی ریه است) مورد استفاده قرار می‌گیرد. ترومبوپروفیلاکسی در دوران پس از زایمان متعاقب زایمان واژینال به صورت روتین اندیکاسیون ندارد، ولی ممکن است به علت عوامل خطرزای مرتبط با زایمان، نظیر زایمان طول کشیده، زایمان با استفاده از فورسپس و بی حرکتی پس از زایمان ضرورت یابد.زنانی که تحت زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده قرار می‌گیرند به طور روتین پروفیلاکسی( پیشگیری ) دارویی برای آمبولی ریه دریافت نمی‌کنند، مگر آنکه سایر عوامل خطرزای آمبولی ریه نیز وجود داشته باشند. با این حال، نشان داده شده است پروفیلاکسی ( پیشگیری ) مکانیکی با جوراب‌های فشاری پنوماتیک، پس از سزارین عامل موثری در پیشگیری از ایچاد لخته می باشد.تهیه وتنظیم

دکترفریبا حیدری

کارشناس برنامه مادران

معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی کرمان