مقاله دستگاه سنگ شكن كليه

[O-N 10553]

دوستان عزيز سلام

با توجه به سوالاتي كه توي تاپيك پرسش ها و درخواست ها در مورد دستگاه سنگ شكن كليه(ESWL) مطرح شد به نظرم خوب اومد كه يه مطلبي رو در موردش آماده كنم و اينجا بذارم.

اميدوارم مفيد باشه.

موفق و پيروز باشيد. :icon_gol:

[O-N 10553]

امروزه يكي از معمول ترين بيماري هايي كه انسان ها با آن مواجه هستند، بيماري هاي كليوي مي باشد كه سنگ كليه از جمله مهم ترين آن هاست. از قرن ها پيش تا كنون روش هاي متفاوتي براي درمان اين بيماري پيش روي بشر نهاده شده كه نتداد كمي از آن ها هم كارايي مناسبي داشته و هم عوارض محدودي به دنبال داشته اند.

 

امروزه يكي از بهترين روش هاي مورد استفاده بزاي درمان سنگ كليه استفاده از دستگاه Extracorporeal shock wave lithotripsi (ESWL) مي باشد كه در آن امواج فرا صوت براي شكستن سنگ هاي كليوي به كار گرفته مي شوند. در اين تاپيك قصد داريم اين دستگاه و روش درماني آن را مورد بررسي قرار دهيم

 

[O-N 10553]

سنگ های کلیه یکی از معمول ترین ناهنجاری های مجرای ادراری هستند و معمولا از کریستال هایی که از ادرار جدا شده، درون کلیه گسترش می یابند.

در صورتی که این کریستال ها به اندازه ی کافی کوچک باشند می توانند به راحتی و بدون اینکه فرد مطلع شود از طریق ادرار دفع شوند.اما اگر این کریستال ها به قدری انباشته شوند که سنگ یا سنگ هایی تولید کنند، میتوانند کار کلیه را مختل کنند، جلوی جریان ادرار را بگیرند و باعث ایجاد درد های شدیدی شوند.

درد شدید کلیه معمولا از قسمت پایینی کمر شروع می شود و سپس به پهلو و کشاله ی ران سرایت می کند. برای درمان درد، اولین راه حل ضد درد و در صورت بروز تب مصرف آنتی بیوتیک است. در این موارد به درمان نیاز است. در صورتی که بدون درمان رها شوند می توانند برای همیشه به کلیه آسیب برسانند.

سنگ ها به دلایل مختلفی ممکن است ایجاد شوند، از جمله : رژیم غذایی،کم آب شدن بدن(ننوشیدن آب کافی هنگام انجام دادن فعالیت های سنگین یا ورزش کردن) و سابقه ی خانوادگی .با توجه به شرایط فیزیولوژیک بدن فرد ، سنگ های متفاوتی ممکن است تشکیل شود که مهم ترین آن ها عبارتند از:

سنگ های کلسیمی

سنگ های اسید

یوریکی

سنگ های

Struvite

سنگ های

cystine

سنگ های

xanthine

 

سنگ های کلسیمی به دلیل یک بی نظمی در مواد تشکیل دهنده ی ادرار صورت می گیرد.داشتن ادرار اسیدی یا مقدار زیاد یوریک اسید در بدن فرد منجر به ایجاد سنگ های یوریک اسید می شود.

سنگ های Strutive تقریبا همیشه به دلیل ایجاد عفونت در مجاری ادراری که باعث ایجاد باکتری هایی می شود که برخی آنزیم ها را ایجاد می کنند، به وجود می آیند.

سایر سنگ ها از جمله cystine و xanthine معمولا به دلیل ناهنجاری های ژنتیکی ایجاد می شوند.

 

[O-N 10553]

نشانه های عمومی بیماری های سنگ کلیه عبارتند از: دردشدید در ناحیه ی شکم و کمر،تب،خون در ادرارو احساس درد در حین دفع ادرار که وقتی پزشک به سنگ کلیه مشکوک شود،یک سری تست برای تایید این تشخیص انجام می دهد.:

 

 

آنالیز میکروسکوپیک ادرار

کشت ادرار برای باکتری ها

یوروگرام درون وریدی

:(IVU) تزریق یک کنتراست به همراه یک سری X_Ray

. البته در صورتی که بیمار مبتلا به آسم یاحساسیت نسبت به دارو ها یا غذا های مختلف باشد پزشک باید مطلع شود.

فراصوت سنگ های کلیه

 

 

[O-N 10553]

در حدود 85% بیماران سنگ های کلیه به اندازه ی کافی کوچک هستند که طی 2_3 روز از طریق ادرار دفع شوند. برخی داروها برای جلوگیری از بازگشت سنگ های کلیه در افرادی که دارای ریسک بالایی هستند، مناسب هستند. به طور کلی روش های گوناگونی برای درمان این بیماری ارائه شده که در ادامه به طور مختصر در مورد هر کدام توضیحی داده خواهد شد.

جراحی :

در صورتی که سنگ بعد از گذشت 30 روز حرکت نکند،جراحی تجویز می شود.اورولوژیست از جراحی های مختلفی برای از بین بردن ،شکستن یا بای پس (bypass) سنگ ها استفاده می کند.از جمله این جراحی ها عبارتند از:

Ø

Ureteroscopy

 

Ø

Ureteroscopic Stone Removal

 

Ø

Lithotripsy

 

Ø

Percutaneous Nephrostolithotomy (PCNL)

 

Ø

Ultrasonic Lithotripsy

 

Ø

Electrohydraulic Lithotripsy (EHL)

 

Ø

Open Surgery

 

Ø

Laparoscopy

 

Ø

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

[O-N 10553]

این روش را می توان برای از بین بردن یا شکستن سنگ های کلیه که در یک سوم تحتانی حالب هستند به کار برد.

یک وسیله ی مجهز به فیبر نوری که شبیه یک تلسکوپ باریک وبلند است(Ureteroscope) از طریق مجرای ادرار وارد شده از مثانه عبور می کند تا به سنگ برسد. هنگامی که سنگ مشاهده شد ،اورولوژیست می تواند سنگ راهم با استفاده از یک basket کوچک که درون ureteroscope تعبیه شده از کلیه خارج کند (basket extraction) و هم با استفاده از لیزر یا وسیله ای مشابه آن را خرد کند.

 

خرده سنگ ها سپس توسط بیمار دفع می شوند.Ureteroscopy به صورت سر پایی و تحت بیهوشی عمومی یا بی حسی موضعی صورت میگیرد.

 

 

[O-N 10553]

این جراحی تحت بیهوشی عمومی و برای درمان سنگ هایی که دروسط و قسمت پایینی حالب قرار دارند صورت می گیرد.

یک وسیله ی مجهز به فیبر نوری از طریق مجرای ادرار وارد مثانه شده از آنجا وارد حالب می گردد.با استفاده از لیزر یا وسیله ی مشابه دیگری ،سنگ های کوچک ازبین رفته سنگ های بزرگ خرد می شوند تا از طریق ادرار دفع شوند.ممکن است یک تیوب کوچک (یا یک stent) برای مدتی کوتاه پس از عمل درون حالب جایگذاری شود تا هم به بهبود بیمار کمک کند و هم از انسداد،تورم و اسپاسم جلوگیری نماید.

 

 

[O-N 10553]

این روش برای سنگ هایی که در کلیه و قسمت فوقانی حالب هستند کاربرد دارد.این کار با استفاده از یک دستگاه ، ماشین یا یک probe صورت میگیرد که در آن سنگ ها خرد میشوند تا به صورت طبیعی دفع شوند.Lithotripsy برای بیمارانی که سنگ بزرگ یا شرایط پزشکی دیگری دارند مناسب نیست.

 

 

[O-N 10553]

این عمل جراحی تحت بیهوشی موضعی ومسکن تزریقی صورت می گیرد. حذف سنگ های کلیه (lithotomy) از طریق پوست (percutaneous) از طریق مستقیم ترین راهی که از کلیه به سنگ می رسد صورت می گیرد .

یک سوزن و یک guidewire برای رسیدن به سنگ استفاده می شوند.سپس جراح تعدادی کاتتر را به دنبال guidewire به درون کلیه می فرستد و ابزار جراحی را از درون این کاتتر ها به درون کلیه هدایت می کند تا با استفادد از آن ها سنگ کلیه را خرد کند یا از بین ببرد.

این عمل در مورد سنگ های متوسط و بزرگ در مقایسه با ESWL بازده بهتری دارد.این جراحی معمولا به بستری شدن نیاز دارد و بیمار طی دو هفته می تواند فعالیت های خود را از سر گیرد.این روش در 90% موارد موفقیت آمیز است.

[O-N 10553]

در این روش امواج صوتی با فرکانس بالا توسط یک probe الکترونیکی که به درون حالب فرستاده شده، برای شکستن سنگ ها استفاده می شود.خرده سنگ ها توسط بیمار دفع می شوند و یا به وسیله ی جراحی خارج می شوند.

 

 

 

[O-N 10553]

از یک probe انعطاف پذیر استفاده می کند بدین صورت که از امواج فراصوت تولید شده توسط الکتریسیته برای شکستن سنگ ها استفاده می کند.

 

این probe توسط یک ureteroscope انعطاف پذیز نزدیک سنگ قرار داده می شود. سنگ ها می توانند توسط بیمار دفع شوند یا خارج (extract) شوند.

 

EHL به بیهوشی عمومی نیاز دارد و برای شکستن هر سنگی که در هر جای دستگاه ادراری باشد مورد استفاده قرار می گیرد.

[O-N 10553]

تا چند وقت پیش جراحی باز معمول ترین روش برای درمان سنگ کلیه بود.

این عمل بیهوشی عمومی نیاز دارد. یک برش در پشت بیمار ایجاد می گردد و سنگ از طریق برشی درون کلیه یا حالب خارج می شود.

جراحی درد داشته،اثری از زخم روی پوست جای میگذارد، اکثر بیماران بستری شده دوره ی recovery چند هفته به طول می انجامد (4_6 هفته).

امروزه این جراحی به ندرت برای سنگ های کلیه انجام می شود. جراحی باز در 95% موارد موفق است.

[O-N 10553]

 

در این روش به جای اینکه مانند جراحی باز برشی در ناحیه ی کلیه ایجاد شود ، از 3 یا 4 حفره ی کلیدی که به طور کلی، برای رسیدن به حالب نیاز است، استفاده می شود.

میدان جراحی توسط یک تلسکوپ که به یک دوربین متصل شده است قابل دیدن می گردد، سپس سنگ مانند حالتی که در جراحی باز خرد می شود، خرد گردیده ، سپس توسط یک basket خارج می گردد.

این عمل تقریبا 7 روز بستری به دنبال دارد و در مقایسه با جراحی باز خیلی کمتر است.همانگونه که دوره ی نقاهت آن در مقایسه با جراحی باز کمتر است.

[O-N 10553]

امروزه lithotripsy یا ESWL (که بین مردم عامه و حتی پزشکان غیر اورولوژیست به جراحی لیزر معروف است)، در همه جای دنیا برای درمان سنگ کلیه استفاده می شود. عبارتextracorporeal به معنی خارج از بدن و عبارت lithotripsy به معنی خرد کردن سنگ می باشد. این روش غیر تهاجمی،از امواج فراصوت (نه لیزر) به جای چاقو یا تیغ جراحی برای از بین بردن سنگ های کلیه و مجرای ادراری استفاده می کند. :4chsmu1:

ESWL تکنیکی است که برای شکستن نمونه های سنگ هایی که درکلیه یا قسمت بالایی حالب هستند، از ایمپالس های بسیار متمرکز شده ی فراصوت استفاده می کند. این امواج از خارج از بدن تامین می شوند.

سنگ ها معمولا به صورت خرده هایی شن مانند در می آیند که می تواند از طریق ادرار دفع شوند.خرد شدن کامل سنگ ها ممکن است 1 تا 14 روز طول بکشد. سنگ ها هنگام عبور خود از مجاری ادراری با وجود دارو هایی که پزشک تجویز می کند ، ممکن است مقداری ناراحتی ایجاد کنند. البته سنگ ها غالبا به قدری سریع دفع می شوند که خطر انباشته شدنشان خیلی کم است.

سنگ هایی که در کلیه و حالب فوقانی با قطر کمتر از 2.5 سانتی متر که کاملا کلیه را دچار انسداد نکرده اند با این روش قابل درمان هستند و بهترین گزینه ها برای استفاده از این روش سنگ هایی با قطر 4 میلی متر تا 2 سانتی متر هستند. گاهی وقتی قطر سنگ بیشتر از 2.5 سانتی متر باشد از یک stent استفاده می کنند تا حالب را باز نگه دارد و سنگ بتواند به راحتی عبور کند یا ممکن است با استفاده از یک ureteroscope سنگ را از حالب به کلیه برگردانده این جراحی را انجام دهند.

سنگ های بزرگ ممکن است دفعات بیشتری ESWL نیاز داشته باشند. بین دو دوره ی درمانی در این روش حداقل باید 15 روز فاصله باشد که معمولا تکرار این عمل با وقفه ی سه هفته ای صورت می گیرد.

این عمل را نباید برای سنگ های struvite ،سنگ هایی با قطر بزرگ تر از یک اینچ و برای خانم های باردار،انجام داد.برای سنگ های خیلی بزرگ یا سنگ هایی که با ESWL قابل شکستن نیستند گاهی باید از جراحی استفاده کرد.

یک تغییر در رژیم غذایی و افزایش مایعات به ویژه آب می تواند در کاهش خطر بازگشت سنگ موثر باشد.این روش در 80 درصد موارد موفقیت آمیز است ولی در 20 درصد موارد که ESWL نتواند کارش را به درستی انجام دهد ، PCNL هم ناکارآمد خواهد بود و باید از لاپاروسکوپی یا جراحی باز استفاده کرد. :imoksmiley:

در صورتی که به جلسات دیگر یا جراحی های دیگر نیاز شود، هزینه ی درمان چندین برابر حالتی خواهد شد که از همان ابتدا درمان با استفاده از PCNL و یا جراحی باز صورت گیرد.

همانطور که بعدا به طور مفصل توضیح داده خواهد شد ، این روش از امواج فراصوت و اشعه ی X برای imaging استفاده می کند.این روش به دو صورت high energy و low energy انجام می شود که روش دوم بیمار را کمتر اذیت می کند و ممکن است چند بار نیاز شود.

بیمارانی که می خواهند تحت عمل lithotripsy قرار گیرند ، نباید 7 تا 10 روز قبل از عمل آسپرین یا دارویی از این خانواده مصرف کنند چون ممکن است باعث تشدید خونریزی شود، بیماران برای عمل مسکن و بیهوشی عمومی یا موضعی دریافت می کنند.

این روش تنها به هفت روز استراحت نیاز داشته به طور کلی یک جراحی سرپایی محسوب می شود. چرا که کل جراحی و دوره ی recovery حدود 1.5_2 ساعت به طول می انجامد.

[O-N 10553]

 

[O-N 10553]

قبل از معرفی ESWL در سال 1980، تنها روش درمان میسر برای سنگ هایی که نمی توانستند از مجاری ادراری عبور کنند، جراحی باز بود. از آن پس ESWL ، به بهترین روش برای درمان سنگ های کلیوی و سنگ های ناحیه ی فوقانی و میانی حالب بدل شد. (

برای مشاهده این محتوا لطفاً ثبت نام کنید یا وارد شوید.

• ورود
• یا
• ثبت نام

)در مقایسه با جراحی باز و اندوسکوپیک ، ESWL به میزان کمتری تهاجمی بوده ،بیمار را کمتر در معرض بیهوشی قرار می دهد.این روش در بیمارانی با شرایط مناسب و همسان ، درمانی قابل قبول و به یک میزان خرد شدن سنگ را ارائه می دهد.

مزیت ESWL ، در این مساله نهفته است که درون بدن سنگ ها را از طریق ایجاد ساییدگی به ذرات کوچکتری تبدیل می کند که توسط بدن فرد به راحتی و خود به خود دفع می گردند.

امواج ابتدا تولید شده و سپس در یک نقطه ی درون بدن متمرکز می شوند. امواج درون بدن با کمترین اتلاف انرژی منتشر می شود (و به دنبال آن کمترین آسیب را به همراه دارد ) که به دلیل حداقل اختلاف چگالی بافت نرم می باشد.

در مرز میان سیال و سنگ ، اختلاف چگالی نسبتا زیاد و علاوه بر آن تمرکز امواج متعدد در یک مساحت کم باعث اتلاف مقدار زیادی انرژی در یک نقطه می گردد.ا ز طریق مکانیسم های مختلفی این انرژی قادر به غلبه بر استحکام کششی و در نهایت خرد شدن سنگ خواهد شد.

[O-N 10553]

یک دستگاه سنگ شکن شامل 4 قسمت مهم است که عبارتند از:

1. مولد موج

2. سیستم تمرکز

3. مکانیزم coupling

4. واحد تصویری موضع یابی

در ادامه به توضیح هر کدام از این موارد می پردازیم

[O-N 10553]

امواج می توانند به یکی از سه روش زیر ایجاد شوند:

الکتروهیدرولیک:این روش اصلی ترین روش تولید موج است (که در Dornier HM3 مورد استفاده قرار گرفت) . در این روش امواج از طریق تکنولوژی spark-gap تولید می شوند.در ژنراتور الکتروهیدرولیک یک جریان الکتریکی با ولتاژ بالا از عرض یک الکترود spark-gap که درون یک محفظه ی پر از آب قرار گرفته ، عبور می کند.تخلیه ی انرژی یک حباب تبخیر ایجاد می کند که منبسط شده و به زودی متلاشی می شود که در نهایت باعث ایجاد یک موج فشاری پر انرژی می گردد.

پیزوالکتریک (ویژگی برخی کریستال ها که به هنگام اعمال ولتاژ به آن ها تحت فشار قرار می گیرند یا به هنگام قرار گرفتن در معرض فشار مکانیکی یک ولتاژ تولید می کنند. ):اثر پیزوالکتریک توسط اضافه شدن فشار مکانیکی الکتریسیته تولید می کند، که اولین بار برادران کوری در سال 1880 آن را ثابت کردند.یک سال بعد ، گابریل لیپمن نظریه ی برگشت پذیری این اثر را بنا نهاد که بعدا توسط برادران کوری تایید شد.مواد پیزوالکتریک از مزایای این اثر استفاده می کنند.سرامیک ها یا کریستال ها ی پیزوالکتریک که درون یک محفظه ی پر از آب قرار داده شده اند، توسط پالس های الکتریکی پر انرژی تحریک می شوند.تغییرات کششی-فشاری مداوم در ماده باعث ایجاد ارتعاشات فراصوتی می گردد که آن هم منجر به تولید موج می گردد.

الکترومغناطیس:در یک مولد الکترومغناطیس ولتاژ بسیار بالایی به یک کویل (سیم پیچ) الکترومغناطیس وارد می شود ، مانند اتفاقی که در بلندگوهای استریو می افتد.این کویل هم به طور مستقیم و هم از طریق یک کویل دیگر یک ارتعاش با فرکانس بالا را به پوسته ی فلزی مجاور خود القا می کند.سپس این لرزش به یک واسطه ی تکثیر موج (به عنوان مثال آب)انتقال می یابد تا امواج را تولید کند.

 

 

اينا رو به طور خلاصه توي تاپيك پرسش ها و درخواست ها هم توضيح دادم. اگه علاقه مند بودين كه عكساي مربوط به اين مكانيزما رو ببينيد مي تونيد به اون تاپيكم مراجعه كنيد :4chsmu1:

[O-N 10553]

این سیستم برای هدایت کردن امواج تولید شده توسط مولد در یک حجم کانونی با یک اسلوب هماهنگ استفاده می شود. یک اصل هندسی که در اکثر خرد کننده ها مورد استفاده قرار می گیرد،مربوط به بیضی است.

امواج در یک نقطه ی کانونی (F1) تولید شده به نقطه ی کانونی دیگر(F2) همگرا می گردند.ناحیه ی هدف یا blast path فضای سه بعدی در F2 است ، جایی که امواج در آن جا متمرکز شده ، تکه تکه شدن سنگ در آن جا رخ می دهد.

سیستم های تمرکز بسته به نوع مولد استفاده شده متفاوتند.سیستم های الکتروهیدرولیک از اصل بیضی استفاده می کنند ، بدین صورت که یک بیضیگون فلزی انرژی ایجاد شده در الکترود spark-gap را هدایت می کند.

در سیستم های پیزوالکتریک ، کریستال های سرامیکی که در یک پوسته ی نیم کره ای قرار گرفته اند ، انرژی تولید شده را به سمت نقطه ی کانونی هدایت می کنند.

در سیستم ها ی الکترومغناطسیسی امواج توسط یک لنز صوتی (سیستم Siemens) و یا یک بازتابنده ی استوانه ای (سیستم Storz) متمرکز می شوند.

 

[O-N 10553]

در انتشار و انتقال موج ها انرژی در وجوه مشترک با چگالی ها و غلظت های مختلف تلف می شود.

بنابراین یک سیستم جفت ساز (coupling) برای حداقل کردن اتلاف انرژی موج هنگام عبور از سطح پوست نیاز است. واسطه ای که معمولا استفاده می شود، آب است. به دلیل اینکه دارای چگالی مشابه چگالی بافت نرم بوده و به آسانی در دسترس است.در اولین نسل خرد کننده ها (Dornier HM3) بیمار در یک وان پر آب قرار داده می شد.با این حال در نسل دوم و سوم خرد کننده ها ،ظرف های استوانه ای کوچک و یا بالشتک های با پوشش سیلسکونی پر از آب جای وان های بزرگ را گرفت تا از اتصال خلا با پوست بیمار جلوگیری کند چون این مساله در انتشار امواج اخلال ایجاد می کند.

این نو آوری درمان سنگ های کلیه و حالب را آسان تر نموده ، در اکثر موارد به بیهوشی کمتری از آنچه در وسایل نسل اول مورد نیاز بود ، نیاز دارد.