مقاله سلامت الکترونیکی

[am in 25041]

چكيده: عليرغم توسعه علم پزشكي و دستيابي به روشهاي جديد تشخيص و درمان بيماريها، همچنان تفاوت مهمي بين جامعه شهرهاي كوچك و مناطق دورافتاده با شهرهاي بزرگ وجود دارد. پيشرفتهاي فناوري اطلاعات و ارتباطات ميتواند براي پركردن اين فاصله استفاده شود. استفاده ازكاربردهاي ‏ict‏ در حوزه پزشكي، سلامت الكترونيكي ناميده ميشود. در زمينه پزشكي از راهدور كه يكي از سطوح كاربرد سلامت الكترونيكي است، در كشورهاي مختلف و سازمانهاي جهاني فعاليتهاي متعددي انجام شده است. در كشور ما به دلايل مختلف از جمله اختلاف سطح خدمات درماني در مناطق مختلف كشور، پراكندگي جغرافيايي جمعيت شهري و روستايي و وقوع حوادث ويرانگر مانند بلاياي طبيعي و جنگ، كاربردهاي متعدد سامانه هاي پزشكي از راهدور بسيار با اهميت است. ‏

[am in 25041]

1. سلامت الكترونيك

عليرغم پيشرفتهاي گستردهاي كه در علم پزشكي حاصل شدهاست، ارائه خدمات بهداشتي - درماني بصورت فراگير، با كيفيت مطلوب، در كوتاهترين زمان، براي همه طبقات جامعه و در تمام مناطق از مسائل مهم در همه كشورها و حتي كشورهاي پيشرفته است ‏‎][‎‏1‏. امروزه خدمات درماني در جهان بصورت يكنواخت توزيع نشده است و حدود 10 درصد مردم جهان به 90 درصد خدمات درماني دسترسي دارند. افرادي كه در روستاها و نقاط دورافتاده زندگي ميكنند، نسبت به ساكنان شهرهاي بزرگ، به سطوح پائينتري از اين خدمات و معمولاً با تاخير بيشتري دسترسي دارند. سالانه در جهان 11 ميليون كودك بدليل عدم دسترسي به خدمات بهداشتي - درماني اوليه از بين ميروند. درحاليكه با آموزشهاي ساده و روشهاي ابتدائي 7 ميليون نفر از اين كودكان ميتوانند به زندگي خود ادامه دهند ‏‏‎][‎‏2‏. طبق گزارشهاي سازمان جهاني بهداشت1 رشد جمعيت افراد كهنسال2 درسالهاي آتي روند صعودي خواهد داشت. تحقيقات نشان ميدهد كه تا سال 2030 ميلادي در كشورهاي پيشرفته افراد بالاي 65 سال حدود 30 درصد كل جامعه را تشكيل ميدهند. در سال 2050 ميلادي در ايران 20 درصد جمعيت را افراد بالاي 60 سال تشكيل خواهند داد ‏‎][‎‏3‏. اين افراد نسبت به ميانسالان و جوانان به مراقبت بيشتري نياز دارند. بنابراين در سالهاي آينده بايد حجم قابل توجهي از خدمات درماني به اين گروه از جامعه اختصاص يابد. ارائه خدمات بهداشتي- درماني به معلولين، بيماران خاص و مراقبتهاي ويژه پس از جراحي هزينه هاي زيادي بر اين گروه تحميل ميكند كه براي كاستن از اين هزينه ها بايد از روش جديدي استفاده كرد. ارائه خدمات درماني در كوتاهترين زمان در مواقع بحرانهاي طبيعي مانند سيل و زلزله يا در زمان جنگ از جمله ضرورتهاي كمك رساني ميباشد، كه مسائل آن هنوز بطور كامل برطرف نشدهاست. جامعه جهاني سالها با همه اين مسائل روبرو بوده است و راه حل آن را امروزه بايد در فناوريهاي جديد جستجو كرد. ‏‏

توسعه فناوري اطلاعات و ارتباطات (‏ict‏)3 ابزارهاي جديدي دراختيار قرار داده است كه مي‌توان از آنها براي برطرف كردن اين مشكلات استفاده كرد. ابزارها و كانالهاي جديد مخابراتي مانند فيبرنوري، تلفنهاي همراه و ارتباطات ماهواره اي، امكان ارائه خدمات جديد انتقال داده مانند انتقال صدا، تصوير، متن و امكان تبادل داده ها با حجم زياد، در زمان اندك و با كيفيت قابل قبول را فراهم كرده است. فناوري اطلاعات نيز خدمات جديدي مانند شبكه اينترنت، برگزاري كنفرانسهاي ويديويي و كنترل دسترسي به منابع اطلاعاتي را بوجود آورده است ‏‎][‎‏4‏ ‏‏‎][‎‏5‏. استفاده از اين ابزارها و خدمات ميتواند به سادگي مكالمه تلفني دو پزشك با يكديگر يا پيچيدگي برگزاري كنفرانس ويدئويي از طريق ماهواره در دو كشور مختلف باشد ‏‎][‎‏6‏.‏‏

بكارگيري تجهيزات مبتني بر فناوري اطلاعات و ارتباطات براي ارائه خدمات بهداشتي - درماني، سلامت الكترونيكي4 ناميده ميشود. سازمان جهاني بهداشت سلامت الكترونيكي را بكارگيري فناوري اطلاعات و ارتباطات در جهت سلامت تعريف كرده است. از آنجائيكه انتقال اطلاعات بيماران توسط فناوري ارتباطات بصورت الكترونيكي صورت ميگيرد، پرونده سلامت الكترونيكي5 ‏‎(ehr)‎‏ زيربناي ارائه خدمات سلامت الكترونيكي قرار گرفته است ‏‎][‎‏7 ‏‎][‎‏8‏.‏‏

[am in 25041]

1. كاربردهاي سلامت الكترونيكي ‏‏طيف وسيع خدمات سلامت الكترونيكي به چهار سطح تقسيم ميشود. سطح اول، خدمات بهداشت عمومي، برنامهريزي طب پيشگيري، آموزش دستاندركاران بهداشتي- درماني، بيماران و عموم افراد جامعه است. در سطح دوم ارائه خدمات پزشكي و درمان بيماريها مورد نظر است. سطح سوم شامل ارائه خدمات توانبخشي، بهداشت سالمندان، پرستاري و مراقبت‌هاي پزشكي در منازل6 ميباشد. سطح چهارم، خدمات جانبي مربوط به امر درمان و بهداشت است كه از جمله به تهيه دارو با استفاده از فناوري ‏ict‏ و امور بيمه ميتوان اشاره كرد ‏‎][‎‏9‏.‏‏

خدمات ارائه شده در سطح اول بيشتر جنبه اطلاع رساني و آموزشي دارد. ايجاد سايتهاي اطلاعرساني و آموزشي در محيط اينترنت، ارائه كنفرانسهاي از راهدور، آموزش دانشجويان دانشگاهها، ارائه دروس از طريق اينترنت، نمايش زنده اينترنتي بخشهاي عملي درمان، برگزاري دوره هاي بازآموزي، ارائه نشريات علمي و جديدترين اطلاعات پزشكي و درماني از خدمات اين سطح محسوب ميشود. ارائه برخي از اين خدمات نياز به تجهيزات كمتري دارد و پياده سازي آن در زمان كوتاهتري انجام ميشود و بازده زودتري خواهد داشت. به همين علت در برخي كشورها مانند پاكستان در ابتداء پروژههاي سلامت الكترونيكي از نوع آموزشي و اطلاع رساني بوده است. عليرغم سهولت طراحي و پيادهسازي، اين خدمات از اهميت قابل توجهي برخوردار است. بطور مثال طراحي سايت اينترنتي براي آموزش روشهاي مقابله با بيماريهاي واگيردار جديد مانند آنفلوانزاي پرندگان و آشنايي با روشهاي جديد درمان آنها اهميت زيادي خواهد داشت. بخش قابل توجهي از فعاليتهاي سازمان جهاني بهداشت (مانند ايجاد سايتهاي اطلاع رساني و مراكز آموزش از راهدور) نيز در همين زمينه انجام گرفته است. اطلاع از درمانهاي ساده ميتواند علاوه بر كاهش نياز به پزشك، در موارد فوريتي منجر به نجات جان بيمار شود. ‏‎][‎‏1‏.‏‏

سطح دوم مربوط به فعاليتهاي درماني است. در اين سطح خدمات مشاوره پزشك-پزشك، مشاوره پزشك- بيمار، تصميمگيري در مورد نوع بيماري و انتخاب روش درماني7، سنجش پارامترهاي فيزيولوژيكي بيمار از راه دور 8، اجراي درمان (مانند جراحي از راه دور)، پيگيري درمان و نظارت بر نحوه درمان ارائه ميشود ‏‎][‎‏4‏ ‏‏‎][‎‏5‏. اين سطح از خدمات، پزشكي از راهدور9 ناميده ميشود. راه اندازي مراكز درماني در مناطق دورافتاده و آسيب ديده از حوادث طبيعي و مناطق جنگي، ارائه خدمات مشاوره به پزشكان و خدمات درماني به بيماران از ديگر فعاليتهاي قابل ارائه در اين سطح است.‏

[am in 25041]

2. مسائل طراحي سامانه پزشكي از راه دور‏

‏5-1-انواع روشهاي ارتباط بيمار و پزشك

ارتباط بين كاربران (پزشك يا بيمار) در يك سامانه پزشكي از راه‌دور به شيوه‌هاي زير قابل انجام است.‏

الف) ارتباط بصورت همزمان (بلادرنگ) - در اين روش, ارتباط ميان كاربران بصورت برخط10 يا بلادرنگ انجام مي‌گيرد. پهناي باند موجود سرعت و كيفيت ارتباط را تعيين ميكند. كيفيت خطوط ارتباطي، امكان ارسال و دريافت اطلاعات فردي و پزشكي در قالب داده‌هاي متني، صوتي و تصويري (با بزرگنمايي قابل قبول) را فراهم مي‌آورد.‏

ب) ارتباط بصورت غير همزمان (ذخيره و ارسال11) - در مواقعي كه امكان برقراري ارتباط همزمان وجود نداشته باشد، تبادل دادهها به روش ذخيره و ارسال صورت مي‌گيرد. در اين روش ابتدا داده‌هاي مورد نظر ذخيره شده و پس از برقراري ارتباط، نسبت به ارسال آنها به نشاني مقصد اقدام مي‌شود. تاخير زماني ارسال داده و دريافت پاسخ از ويژگيهاي اين روش است.‏

همچنين تعاملات اصلي كاربران در سامانه‌هاي پزشكي از راه‌دور نيز به دو طريق قابل انجام است.‏

الف) ارتباط مستقيم بيمار و پزشك - در اين روش بيمار از طريق يك كامپيوتر پس از اتصال به سامانه و تعيين نوع درخواست خود، به پزشك مربوطه معرفي و به انجام مشاوره و يا پيگيري درمان خود ميپردازد. در سطح پيگري درمان و مشاوره بصورت ساده سامانه داراي ساختار چندان پيچيده‌اي نخواهد بود. اما در صورتي كه قرار باشد مشاوره به يك طرح درماني منجر شود, علاوه بر زيرساخت عمومي، سامانه به لوازم و امكانات جانبي ديگري نياز دارد، كه از جمله مي‌توان به تجهيزات پزشكي قابل بكارگيري توسط بيمار (و در صورت امكان قابل كنترل از راه‌دور توسط پزشك) اشاره كرد.‏

ب) ارتباط بيمار از طريق مركز درماني با پزشك - در اين روش پزشك حاضر در مركز درماني به سامانه متصل مي‌شود و با دريافت داده‌هاي پزشكي بيمار و ورود آنها به سامانه ، با پزشك مورد نظر ارتباط برقرار مي‌كند. مزيت اين روش آن است كه مركز درماني مي‌تواند با تجهيزات معمول نيز داده‌هاي مربوط به علائم باليني و آزمايشات درخواستي را جمع آوري كرده و ارسال كند. اين روش براي استفاده از مشاوره‌هاي تخصصي كه معمولاً مراكز درماني فاقد آن است قابل پياده‌سازي است، نياز به آموزش بيماران ندارد و هزينه كمتري براي بيماران خواهد داشت.‏

[am in 25041]

5-2-بررسي زيرساختهاي مورد نياز براي يك سامانه پزشكي از راه دور‏

‏ ارائه خدمات يكسان به وجود زيرساخت‌هاي نسبتاً برابر در زمينه‌هاي مختلف وابسته است. بعضي از زيرساخت‌هاي عمومي سامانه مانند زيرساخت‌هاي ارتباطي، بهداشتي، درماني و آموزشي در كشورهاي با وسعت جغرافيايي پهناور، تابع جغرافياي محل است. در اين بخش به تفاوت‌ در زيرساخت‌ها كه سطح و نوع خدمات قابل ارائه را تحت تاثير قرار مي‌دهند اشاره مي‌شود.‏

‏1. زيرساخت آموزشي - ‏ براي استفاده مستقيم بيمار از سامانه پزشكي از راه‌دور نياز به دانش پايه در زمينه كاربري رايانه و اينترنت است. در حال حاضر متوسط دانش رايانه‌اي در ميان ملل كشورهاي درحال توسعه از اين سطح پائين‌تر است. از اين‌رو در مناطق دور دست كه اين كمبود از شدت بيشتري برخوردار است, امكان استفاده مستقيم افراد از خدمات سيستم پزشكي از راه‌دور تقريباً وجود ندارد. در مناطق شهري خصوصاً شهرهاي بزرگ بواسطه داشتن متوسط درآمد بالاتر و دسترسي به امكانات آموزشي بهتر، امكانات بيشتري براي استفاده از رايانه و اينترنت فراهم است و به نظر مي‌رسد شرايط استفاده مستقيم از سامانه پزشكي از راه‌دور براي ساكنين در اين مناطق آماده تر باشد. ‏

‏2. زيرساخت ارتباطي -‏ سامانه پزشكي از راه‌دور براي ارائه خدمات، خود به امكاناتي در حوزه ارتباطات و تبادل داده نياز دارد. اگر توسعه سامانه بصورت عمومي مد نظر باشد، لازم است سطوح متنوعي از خدمات در مناطق مختلف براساس ميزان برخورداري مناطق از زيرساخت ها مناسب، پيش‌بيني . البته اين وضعيت مي تواند موجب افزايش پيچيدگي در طراحي و پياده‌سازي سامانه و احتمالا عدم تعادل خدمات ارائه شده به همه افراد جامعه شود. ‏

‏3. زيرساخت‏ تجارت الكترونيكي - با توجه به بعد مسافت ميان عرضه كنندگان خدمات و مشتريان آنها انجام تراكنشهاي مالي بصورت سنتي ميتواند مشكلاتي را از جمله كندي تبادلات به همراه داشته باشد از اين‌رو انجام تراكنش‌هاي مالي در هنگام استفاده از سامانه مي بايست از طريق خدمات تجارت الكترونيكي انجام شود. درصورت نبود اين زيرساخت، راهحلهاي جايگزين كه ميتواند تركيبي از عملكردهاي الكتروينك و سنتي باشد مي تواند مورد استفاده گيرد.‏

4. زيرساخت‏ بهداشت و درمان - همانطور كه گفته شد امكان ارتباط مستقيم عموم ساكنين مناطق دور دست براي دريافت خدمات اين سامانه چندان فراهم نيست. از اينرو براي افرادي كه امكان دسترسي مناسب به اينترنت ندارند, بايد پايگاه‌هايي امكان برقراري ارتباط بين متقاضيان و سامانه را فراهم كنند كه بهترين گزينه براي اين كار مراكز درماني است. هر شهر كوچك عموماً تحت پوشش مراكزي است كه خدمات بهداشتي و درماني را در سطح عمومي به مراجعين ارائه مي‌كنند. همچنين بطور معمول اين مراكز فاقد امكانات درماني و بهداشتي در زمينه‌هاي تخصصي است. در سطح روستاها و بخش‌ها، مراكز موجود حداكثر مي‌تواند از حضور پزشك عمومي برخوردار باشد. از نظر فراگيري، اين مراكز يك پوشش نسبي را در اكثر مناطق ايجاد مي‌كند و با توجه به اين پوشش، مراكز مزبور مي‌تواند نقش نقاط تماس را در ساختار سامانه ايفا كند. مراكز درماني شهرهاي كوچك كه فاقد امكانات تخصصي پزشكي است، علاوه بر وظايف نقاط تماس، مي‌تواند به عنوان واسطه‌اي ميان مراكز روستائي با مراكز توزيع خدمات تخصصي پزشكي نيز بكار رود.‏

[am in 25041]

5. زيرساخت‏ استاندارد - براي تضمين كيفيت، انسجام و توسعه‌پذيري سامانه‌هايي با ابعاد سامانه پزشكي از راه‌دور، استفاده از استانداردهائي براي تعيين خصوصيات اجزاء و فرآيندهاي عملياتي ضروري است. در حال حاضر براي بعضي از موضوعات و فرايندهاي مرتبط با پزشكي از راه دور مانند طراحي و ساخت سامانه، ارتباطات چندرسانه‌اي و همچنين امنيت تبادل داده‌ها، استانداردهائي وجود دارد كه از جمله مي‌توان به استانداردهاي ‏ISO، ‏IEEE‏ و ‏SGML/XML‏ در توليد و توسعه نرم‌افزارها، ‏H.‎‏32‏x ‎‏ قرارداد ارتباطي براي ارتباطات چندرسانه‌اي و استانداردهاي مديريت امنيت اطلاعات مانند ‏ISO‏17799‏‎‏ يا ‏BS‏7799‏‎‏ اشاره كرد.‏

‏6. زيرساخت‏ قوانين - لزوم تعاملات جديد بين بيماران و گروه‌هاي پزشكي و درماني در فضاي الكترونيكي و ضرورت سامان‌دهي مشكلات احتمالي در اين ميان، وجود يك زيرساخت قانوني مستحكم براي پياده‌سازي سامانه مورد نظر را كاملاً ضروري نشان مي‌دهد. البته به اين مهم بايد موارد عمومي‌تر مانند نبود مراكز تأئيد هويت و امضاء ديجيتال را نيز اضافه كرد.‏

‏7. زيرساخت‏ امنيت - بدليل آنكه تعاملات سامانه با سلامتي و امنيت شخصي كاربران مرتبط است، لازم است براي حفظ محرمانگي داده‌ها، حفظ تماميت و جلوگيري از تخريب و تغيير عمدي يا سهوي آنها و همچنين حفظ قابليت دسترسي مداوم به اطلاعات مبادله شده بين كاربران، از يك بستر امنيتي مناسب براي پياده‌سازي سيستم استفاده شود. ‏

[am in 25041]

3. كاربردهاي پزشكي از راه دور در ايران‏ كاربردهاي سامانههاي پزشكي از راهدور در ميتوان در ايران نيز بكار رود. همچنين كاربردهايي كه خاص شرايط كشورمان است نيز ميتواند به اين مجموعه اضافه شود. اين سامانهها ميتواند بخشي از اختلاف شهرهاي بزرگ با شهرهاي كوچك و مناطق دورافتاده را در زمينه مراكز و تجهيزات درماني و كادر پزشكي جبران كند. راهاندازي سامانههاي پزشكي از راهدور كه بطور هدف‌مند طراحي شده باشد و پس از پيادهسازي از پشتيباني لازم برخوردار شود ميتواند موجب سهولت دسترسي و مشاوره به پزشك متخصص در مناطق محروم، امكان مشاوره پزشكان مناطق دورافتاده با پزشكان شهرهاي بزرگ و افزايش دقت تشخيص بيماري، مبادله اطلاعات علمي بين پزشكان، دسترسي پزشكان مناطق محروم به منابع علمي كشور، شركت پزشكان در دورههاي بازآموزي از راهدور، كاهش هزينه سفر بيماران، كاهش زمان تلف شده بيمار براي مراجعه به شهرهاي بزرگ يا رزرو وقت معاينه پزشك يا انتظار براي دريافت نتيجه آزمايشات، كاهش هزينههاي درماني براي بيمار يا هدايت اين هزينهها براي افزايش بازدهي، ايجاد فرصتهاي شغلي، افزايش رضايتمندي بيمار، ارتقاء سطح سلامت جامعه، افزايش بهرهوري از امكانات مراكز درماني خصوصي و استفاده از اين امكانات براي كاربرد در شهرهاي كوچك و مناطق محروم، توزيع مناسبتر امكانات درماني در كشور، ايجاد امكان مطالعه برروي گروههاي نژادي در مناطق مختلف، امكان پيگيري درمان از راهدور توسط پزشك، امكان پيگيري درمان در منزل و كاهش هزينههاي بستري در بيمارستان، افزايش سرعت دسترسي بيمار به پزشك و معالجه سريعتر بيمار و افزايش امكان درمان و تشخيص بيماري در مراحل اوليه آن و موارد ديگر خواهد شد. ‏‏

حادثه خيز بودن كشور و رخداد حوادثي مانند سيل و زلزله و نياز به ارسال كمكهاي فوري درماني، ضرورت تجهيز سازمانهاي امدادي مانند هلال احمر و چارهانديشي سازمانهاي مرتبط با حوادث غيرمترقبه را ايجاب ميكند. راهاندازي سريع يك مركز پشتيباني و مشورتي براي تشخيص صدمات وارده به آسيبديدگان در اينگونه حوادث و پيشنهاد درمان ميتواند جان بسياري از آنان را نجات دهد و نياز به انتقال آنها را به شهرهاي ديگر برطرف كند و موجب شود امكانات ترابري موجود به نيازهاي مهمتري اختصاص داده شود. درنظر بگيريد كه پس از گزارش يك حادثه در يك نقطه از كشور، پزشكان نزديكترين شهرهاي اصلي به منطقه حادثه ديده در كمترين زمان در اين مراكز حاضر شده و آماده تحليل اطلاعات معاينات بيماران و ارائه پيشنهاد براي درمان آنها خواهند بود. جمعآوري اطلاعات و معاينات نيز توسط كاردانهاي پزشكي در محل يا زير نظر متخصصين از راهدور انجام ميشود.‏

شرايط كشور به گونهاي است كه بايد آمادگي براي مقابله با هرگونه تهاجم نظامي را نيز داشته باشد. راهاندازي سامانههاي پزشكي از راهدور ميتواند علاوه بر كاربرد در مناطق جنگي، در زمان صلح در پادگانها و مناطق مرزي، كه تاسيس يك مركز درماني متوسط در آن مقرون به صرفه نيست، نيز بكار گرفته شود. در زمان صلح، تجهيزات درماني نيروهاي مسلح ميتواند به هنگام وقوع حوادث طبيعي در خدمت كمك رساني قرار گرفته شود.‏

كاربرد ديگر سامانه پزشكي از راهدور در زندانها است كه ميتواند علاوه بر كاهش هزينهها، امنيت زندانها را فراهم كرده و از حوادثي مانند فرار زنداني در حين انتقال از زندان به مركز درماني ديگر جلوگيري كند و سطح سلامت زندانها را نيز ارتقاء دهد. ‏‏

با توجه به گزارش سازمان بهداشت جهاني در افزايش جامعه كهنسالان در آينده - كه براي همه كشورها و از جمله در ايران پيشبيني ميشود- براي ارتقاء سطح سلامت كهنسالان و ميانسالان ميتوان در شهرهاي كوچك و مناطق دورافتاده و حتي در شهرهاي بزرگ با تاسيس ايستگاههاي سلامتي، معاينات اوليه از اين افراد را توسط كاردانهاي پزشكي انجام داد سپس آناليز اين دادهها و بررسي وضعيت سلامت آنان توسط پزشك متخصص انجام شود و هرماه آزمايشهاي سلامتي براي اين افراد با صرف هزينه و زمان كمتر اجرا شود.‏‏

بررسي آزمايشهاي پزشكي يا پزشكي قانوني و موارد مشابه و ارسال نتايج به شهرهاي كوچك ميتواند به كمك سامانههاي پزشكي از راهدور با سرعت و صرفه اقتصادي بيشتري انجام شود.‏‏

راهاندازي سيستم ‏Telehomecare‏ ميتواند متقاضيان خود را در شهرهاي بزرگ داشته باشد و برخي طبقات جامعه براي افراد كهنسال در منزل متقاضي خدمات درماني باشند.‏